Lipomlar, vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilen adipositik tümörlerdir. Çoğunlukla iyi huylu asemptomatik neoplazmlardır, ancak çevredeki yapıların sıkışması veya yer değiştirmesi sonucu semptomlara neden olabilirler. Genellikle iyi kapsüllenmiş ve homojendirler ancak travmaya bağlı kalsifikasyon ve kanama gelişebilir. Tanıları esas olarak kliniktir, ancak tanıyı doğrulamak için bir ultrasonografi ve ince iğne aspirasyon sitolojisi (İİAS) gerekebilir. Lipomların tedavisi için yaygın endikasyonlar kozmetik, ilerleyici genişleme ve malignite korkusudur.
Bir lipomun tedavisi genellikle kapsülünün ötesinde basit bir eksizyonu içerir. Bu prosedür genellikle yara izi ile sonuçlanır ve hematom ve seroma oluşumu gibi cerrahi komplikasyonlarla da ilişkilendirilebilir. Liposuction, lazer lipoliz ve endoskopik çıkarma gibi daha yeni minimal invaziv yöntemler, cerrahi eksizyondan daha iyi kozmetik sonuçlara sahiptir. Bu minimal invaziv yöntemlerin çoğu, lipomun üzerinde veya uzağında değişen boyutlarda kesikler yapmayı içerir. Mezoterapi (enjeksiyon lipoliz) herhangi bir kesi gerektirmediği için estetik açıdan bu cerrahi işlemlere göre avantajlıdır. “Mezoterapi” terimi, mezodermden kaynaklanan doku patolojilerinin tedavisini tanımlamak için türetilmiştir. Bu tedavi yöntemi kısa sürede genişleyerek obez hastalardaki selülit tedavisini de kapsayacak şekilde genişledi ve birkaç deneme subkutan fosfatidilkolin ve sodyum deoksikolat enjeksiyonları ile lokalize yağ dokusu kaybı bildirdi. Mezoterapide aktif bileşen olan sodyum deoksikolat, deterjan etkisinden dolayı spesifik olmayan bir şekilde yağ hücrelerinin yok edilmesini sağlar.
Bu randomize kontrollü çalışmada birincil amacımız, cerrahi ve mezoterapiyi kozmetik açıdan karşılaştırmak ve mezoterapi grubundaki lipomların boyutlarındaki azalmaları değerlendirmekti. Birkaç pilot çalışma benzer denemeler yapmış olsa da, veriler yetersiz kalıyor ve bugüne kadar bu çalışma gibi Hint nüfusu üzerinde hiçbir çalışma yapılmadı.
Yöntemler
Bu randomize kontrollü çalışma, Ocak 2017-Ocak 2019 tarihleri arasında anabilim dalımızda yürütülmüştür. Çalışmanın yürütülmesi için Enstitü Etik Kurulundan onay alınmıştır. Çalışmaya 18 yaş ve üzeri, İİAS ile lipom olduğu doğrulanmış yüzeysel cilt altı şişlikleri olan ve boyutları 5 cm’den küçük (boyutları ultrasonografi ile belirlenen) hastalar dahil edildi. Enjeksiyondaki herhangi bir bileşene bilinen bir alerjisi olan veya üstteki deride mevcut bir enfeksiyonu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hamile ve emziren anneler de çalışmanın dışında tutuldu. Çalışmaya toplam 132 hasta alındı, ancak değerlendirme ve onam alındıktan sonra sadece 126 hasta mezoterapi ve cerrahi gruplarına randomize edildi. Hastaları iki gruba ayırmak için blok randomizasyon kullanıldı. Tüm hastalar ilk 24 saat boyunca ağrı, şişlik, kızarıklık ve herhangi bir ek reaksiyon açısından değerlendirildi. Mezoterapi grubundaki (Grup A) hastalara 2 hafta arayla toplam 6 enjeksiyon tedavisi seansı uygulandı. Mezoterapi grubunda 12 hafta sonunda hastaların tedaviye yanıtı ultrasonografi ile değerlendirildi.
Tedavi sonunda her iki gruptaki hastalar tedavi sırasında ağrı, hasta memnuniyeti, kozmetik görünüm ve komplikasyonlar açısından karşılaştırıldı. Ağrı skorlaması görsel analog skala (VAS) kullanılarak yapıldı. Hasta memnuniyeti, 1’in “kesinlikle katılmıyorum” ve 5’in “kesinlikle katılıyorum” anlamına geldiği 5’li Likert ölçeğinde ölçülmüştür. Herhangi bir tedavinin başarısı, ≥ 4 puan olarak tanımlandı. Benzer şekilde, hem tedavi öncesi hem de sonrasında bir hemşire tarafından uygulanan 5 puanlık bir Likert ölçeği kullanılarak kozmetik değerlendirme yapıldı. ≥ 3 puan, tedavinin başarılı olduğunu gösterdi. Her iki gruptaki tüm hastalar ağrı, şişlik, kızarıklık ve kızarıklık gibi komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Grup B’de cerrahi uygulanan hastalar ayrıca cerrahi alan enfeksiyonu, hematom veya seroma açısından izlendi.
Mezoterapi
2 ml’lik bir şırıngaya bağlı 26 gauge, yarım inçlik bir iğne, solüsyonu (fosfatidilkolin ve sodyum deoksikolat karışımı) herhangi bir topikal veya lokal anestezik olmadan transkutan olarak lipoma enjekte etmek için kullanıldı. Hindistan’da bu çözüm “+Lipolab” olarak mevcuttur. Hastalar, lipomun santimetre cinsinden en büyük boyutunun yarısına eşit bir hacimde solüsyonla tedavi edildi. Bir lipomun 1 cm’den daha büyük olduğu durumlarda, lezyonun toplam alanı küçük ızgaralara bölündü (~1.0 cm ayrı). Kıstırma/çekme tekniği kullanılarak her ızgaraya toplam 0.4 cc solüsyon enjekte edildi. İğne geri çekilirken intradermal birikme olmaması için herhangi bir solüsyon enjekte edilmemesine özen gösterildi. Her enjeksiyondan sonra, lokal kanamayı önlemek için birkaç saniye boyunca doğrudan enjeksiyon bölgesine basınç uygulandı.
İstatistiksel analiz
Tüm istatistiksel analizler, istatistiksel yazılım STATA sürüm 14.0 kullanılarak yapıldı. Veriler frekans ve yüzde değerleri olarak ifade edildi. Ortalama, medyan, standart sapma (SD), aralık ve çeyrekler arası aralık gibi tanımlayıcı istatistikler hesaplandı. Tedavi öncesi ve sonrası lipomların boyutlarının ve hacimlerinin ortalama veya medyan değerlerinin karşılaştırılması, uygun şekilde eşleştirilmiş t-testi kullanılarak yapıldı.
Sonuçlar
Çalışmaya kayıt kriterlerini karşılayan 126 hasta dahil edildi. Takip sırasında dört hasta çalışmadan ayrıldı. Geri kalan mezoterapi grubundaki 63 hasta ve cerrahi grubundaki 59 hasta analiz edildi. Genel ortalama yaşları 32,93 (± 10,1) idi (18-62 yaş aralığı). Doksan altı hasta 20 ila 40 yaşları arasındaydı. 24 (%20) kadın, 98 (%80) erkek hasta vardı. İki grup, hastaların yaşı, cinsiyeti ve lipomların boyutu açısından benzerdi. Genel olarak lipomların en yaygın yerleşimi üst ekstremite (%78.69), ardından gövde (%15.58) idi. Toplam 39 hastada multipl (3 ve daha fazla) lipom saptandı: Bu hastaların 19’u mezoterapi grubunda, 20’si cerrahi grubundaydı.
Herhangi bir müdahaleden önce (tedavi öncesi boyutlar) sonografi kullanılarak ölçülen her bir lipomun uzunluğu, genişliği, yüksekliği ve hacmi her iki grupta da benzerdi. 63 hastadan 55’i altı seans tedaviyi tamamladı. Mezoterapi sonrası lipomlarının uzunluk, genişlik ve yüksekliğinde önemli azalmalar oldu (P < 0.001). Toplam P değeri 0,0032 olan hacimde de önemli azalmalar sağlandı. Şekil ve vaskülarite gibi diğer özelliklerde herhangi bir değişiklik görülmedi, ancak mezoterapiden sonra lipomlar dokunulduğunda sıkılaştı.
Mezoterapi uygulanan hastalar, estetik açıdan ameliyat olan hastalara göre istatistiksel olarak daha memnun ve mutluydu (P > 0.007). İki grup ağrı ve şişlik açısından karşılaştırıldığında, mezoterapi grubundaki hastaların ameliyat olanlara (VAS skoru ≥ 6) göre anlamlı derecede daha az ağrı yaşadıkları (VAS skoru ≤3) görüldü. Mezoterapi grubundaki hastalara analjezik verilmesine gerek olmadı. Benzer şekilde tüm hastalarda enjeksiyon yerlerinde minimal şişlik gözlendi; mevcut herhangi bir şişlik 48 saat içinde tamamen ve kendiliğinden düzeldi. Bununla birlikte, ameliyat grubunda, beş hastada insizyon bölgesinde belirgin şişlik gelişti ve hematom/seroma açısından değerlendirildi.
Mezoterapi grubunda gözlemlenen tek endişe verici komplikasyon, oral antihistamin setirizin (5 mg) ve topikal bir yumuşatıcı (hindistan cevizi yağı veya sıvı parafin) uygulamasına yanıt veren döküntü ve kızarıklıktı; tüm davalar 3 gün içinde çözüldü. Beş hastada bu şikayet gelişti ve ikisinin araştırmayı bırakmasına neden oldu. Ameliyat grubundaki hastaların hiçbirinde döküntü gibi komplikasyonlar görülmemesine rağmen, beş hastada cerrahi alan enfeksiyonu ve beş hastada insizyon yerinde hematom veya seroma gelişti. Cerrahi alan enfeksiyonları 1 haftalık oral antibiyotik tedavisi ile düzeldi ancak hematom veya seroma gelişen hastalarda 1 kür oral antibiyotik tedavisine ek olarak aspirasyon yapılması gerekti. Bu vakaların 10’u da bir hafta içinde düzeldi ve nüks olmadı.
Tartışma
Lipomlar, cerrahların karşılaştığı en yaygın yumuşak doku tümörleridir. Lipom insidansı, muhtemelen bu tümörlerin asemptomatik doğası nedeniyle eksik bildirilmektedir, ancak bunların, 1000 tümörde 2.1 tahmini prevalans oranıyla, popülasyonun %1’inde meydana geldiği tahmin edilmektedir. Lipom insidansı yaşamın beşinci ve altıncı dekatlarında zirve yapar ve erkeklerde biraz daha sık görülür. Lipomların etiyolojisi bilinmemektedir. Çeşitli teoriler, obezite, travma ve genetiği, gelişimlerine olası katkıda bulunan faktörler olarak tanımlamıştır. Sitogenetik çalışmalar, 12q13-15 ve 6p 13q bölgelerinin translokasyonları ve inversiyonları ile lipom oluşumu arasında bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur.
Lipomlar, malign transformasyon riski olmayan iyi huylu lezyonlardır, bu nedenle konservatif olarak yönetilebilirler. Halen altın standart tedavi olmaya devam eden cerrahi eksizyon, bir lipomun kozmetik olarak çekici olmadığı tespit edildiğinde önerilmektedir. Bununla birlikte, cerrahi eksizyon estetik olmayan yara izi, ağrı, cerrahi alan enfeksiyonu riski ve nadiren nüks ile ilişkilidir. Bu olumsuz etkiler nedeniyle, son zamanlarda lipomları tedavi etmek için alternatif yöntemler geliştirilmiştir. Mini insizyon/sıkma tekniği ile eksizyon, lazer lipoliz, liposuction, endoskopik rezeksiyon ve enjeksiyon lipoliz (mezoterapi) özellikle multipl lipomatozlu hastalarda uygulanabilen diğer tedavi yöntemleridir. Bu alternatif tedavilerin çoğu aynı zamanda lipomun üzerinden veya uzağından değişen boyutlarda kesiler yapılmasını içerirken, mezoterapi bunu yapmaz, bu nedenle kozmetik açıdan diğer prosedürlere göre bir avantaj sağlar.
Michel Pistor, 1952’de Fransa’da mezoterapiyi geliştirmekle tanınır, ancak mezoterapinin kökleri Çin’de MÖ 2000’e kadar izlenebilir. Pistor, mezodermden kaynaklanan dokuların patolojilerinin tedavisini tanımlamak için mezoterapi terimini icat etti. Mezoterapi başlangıçta intradermal enjeksiyonları ifade ediyordu, ancak günümüzde deri altı ve bölgesel enjeksiyonların yanı sıra epidermis ve dermise yapılan enjeksiyonları da kapsıyor. Mezoterapi, kronik ağrı, artrit, sedef hastalığı, damar hastalıkları vb.nin tedavisinde savunulmuştur. Fosfatidilkolin ve deoksikolat ile mezoterapi, son zamanlarda selülit tedavisinde estetik amaçlarla kullanılmaya başlanmıştır. Mezoterapinin dezavantajı, uygulanan ilaçlar için henüz standardize edilmiş protokollerin veya formüllerin olmamasıdır.
Literatürde, tarif edildiği gibi lipomları yönetmek için mezoterapi kullanımını inceleyen yalnızca beş çalışma vardır. Tüm bu çalışmaların olumsuz noktaları, kullanılan çok küçük örneklem popülasyonları ve tedavi için standartlaştırılmış bir protokolün olmamasıydı. Mezoterapi solüsyonunun ne seans sayısı ne de konsantrasyonu sabit tutuldu. Bechara ve ark. bu amaçla bir VAS kullanarak hasta memnuniyetini değerlendiren tek araştırmacılardı. 1 veya 2 puan hasta memnuniyetini gösterdi: dokuz hasta (%90) memnunken, bir hasta (%10) hiç memnun değildi. Çalışmamızda hasta memnuniyetini 1-5 arası sayısal bir ölçekte ve nesnel bir hemşirelik görevlisi değerlendirme puanıyla değerlendirdik. Hastaların çoğu (%63) tedaviden memnundu. Hiçbir hasta mezoterapi sonrası eksizyon yaptırmak istediğini belirtmedi. Bu, yukarıda belirtilen çalışmalarda ifade edilen hasta memnuniyeti ile karşılaştırılabilir.
Mezoterapiyi takiben görülen ana komplikasyonlar, hafif ağrı (VAS skoru ≤ 3), enjeksiyon yerinde ilk 24-48 saat boyunca şişlik ve enjeksiyon yerinde döküntülerdi. Tedaviden 4 ay sonra steroid enjeksiyonuna bağlı hipopigmentasyon bildiren Hayward ve ark. dışında literatürdeki diğer çalışmalarda benzer komplikasyonlar bildirilmiştir. Hayward ve ark. ayrıca üç hastada (%37.5) 2 yıl içinde nüks geliştiğini bildirdi; bu hastalardan ikisine ikinci bir enjeksiyon yapılırken, üçüncüsüne lipomun cerrahi olarak çıkarılması uygulandı. Rotunda ve ark. ağrı ve yanma hissinin daha yüksek konsantrasyonlarda (%5) deoksikolat ile daha yaygın olduğunu gözlemledi.
Sonuç
Cerrahi, lipomlar için altın standart tedavi olmaya devam etmektedir, ancak mezoterapi, özellikle lipomatoz vakalarında iyi bir alternatiftir. Mezoterapi ayakta tedavi edilebilir, anestezi gerektirmez, çok daha az ağrıya neden olur ve kozmetik açıdan mükemmel sonuçlar verir.