Alopesi veya kellik, klinik pratikte yaygın bir tanıdır. Genetik, hormonlar, otoimmün, travma, stres ve iyatrojenik faktörler dahil olmak üzere çeşitli nedenlerin tümü alopesi patofizyolojisinde önemli bir rol oynar. Alopesi skarlı veya skarsız, yaygın veya düzensiz olabilir. En yaygın alopesi tipi, iz bırakmayan alopesidir ve vakaların çoğu androgenetik alopesi (AGA) veya alopesi areata’dır (AA). Androgenetik alopesi, kafa derisinin saç foliküllerinin sistemik androjenlere abartılı tepki vermesi ve hızlanmış, desenli saç dökülmesine yol açan bir bozukluktur. AGA, hem erkeklerde hem de kadınlarda en yaygın kellik nedeni olan kalıtsal bir eğilime sahip ilerleyici bir durumdur. Kıl folikülü küçülmesi ve iltihaplanması ile karakterizedir. AGA tipik olarak 20’li ve 30’lu yaşlardaki hastalarda görülse de hastalık süreci pubertenin başlamasıyla başlar ve sonrasında ilerler. AGA, hastalar üzerindeki psikososyal etkisi nedeniyle, duygusal sıkıntıya ve yaşam kalitesinin düşmesine yol açabileceğinden, nitelikli bir trichologist tarafından derhal müdahale edilmesine ihtiyaç duyar. AGA’da saç dökülmesi paterni erkekler ve kadınlar arasında değişir. Erkek androgenetik alopesi, saçın yaygın olarak incelmesi ve ön saç çizgisinin korunması ile karakterize olan kadın androgenetik alopesinin aksine, bitemporal durgunluk, ön saçsızlaşma ve kafa derisi tepesinin saçsızlaşması ile karakterize edilir.
Saç Büyüme Döngüsü ve Düzenleyicileri
Saç derinin bir uzantısıdır. Deri-saç ünitesi yapısal olarak interfoliküler epidermis (IFE), kıl folikülü (HF) ve yağ bezi (SG) olmak üzere üç alt birime ayrılmıştır. Yağ bezinin hemen altında, dış kök kılıfının yanında, bir kök hücre deposu olan “çıkıntıyı” görebiliriz. Bu kök hücreler, mezenkimal hücreleri kaplayan geçiş yükseltici matris hücreleri üretmek için doğuştan gelen asimetrik kendini yenileme özelliğine sahiptir. Bu geçişler amplifiye edici matriks hücreleri, epidermal keratinositlere farklılaşmak için yüzeye doğru hareket eder ve çoğalmak ve saç gövdesine farklılaşmak için kıl folikülü matrisine doğru aşağı doğru hareket eder. Yetişkin HF her zaman üç aşamadan oluşan sabit bir saç döngüsünün bir parçasıdır, yani (a) katajen – dejenerasyon aşaması, (b) telojen – dinlenme aşaması ve (c) anajen – büyüme aşaması.
Anajen faz sırasında proliferasyonun beşiği HF kök hücreleridir (HFSC’ler). Matriks hücreleri, dermal papillayı (DP) kıl germinin altındaki epidermise doğru hareket ettiren katajen fazı sırasında apoptoz geçirirler; bunlar, şişkin kök hücrelerin erken torunlarıdır. DP, HFSC’leri uyku durumunda ve bir sonraki saç döngüsü için yetkin durumda tutar. SG ve IFE, HFSC tarafından sürdürülmez, ancak yaralanmadan sonra epidermisin ve SG’nin yenilenmesine yardımcı olurlar. Bazal laminaya göre konumlarına göre, HFSC’ler bazal ve bazal üstü HFSC’lere ayrılır. Epitelyal ve mezenkimal bileşenler arasındaki etkileşim, HFSC’leri düzenlemek için önemlidir. Wnt sinyali, çekirdeğe yer değiştiren -katenin’i stabilize ederek ve çoğalmaya yol açan bir transkripsiyonel aktive edici kompleks oluşturmak üzere LEF1 ile kompleks oluşturarak çoğalmaya yardımcı olur. Saç kökleri Lef-1/Tcf-3 tarafından uyku durumunda tutulur. Yetişkin HF’de, HFSC’lerin çekirdeğinde -katenin birikimi, telojenden anajene geçiş ile ilişkilidir, bu, kök hücrelerin kendini yenileme kapasitesinde Wnt sinyalinin önemini gösterir. Çıkıntıdaki Wnt/ -katenin sinyali ve LEF1, şafta doğru matris hücre farklılaşması için çok önemlidir. Buna rağmen, Wnt ligandının kaynağının aydınlatılması kolay değildir. BMP yolu, HF morfogenezini ve yetişkin HFSC proliferasyonunu inhibe eder. BMP ligandları ve antagonist noggin, mezenşim ile dengelenir. BMPR1a reseptörü HF’de inaktive edildiğinde HFSC’lerin artan döngüsü görülür ve farklılaşmayı bozar. Hedgehog ve Notch sinyal yolakları da HF’nin proliferasyonunda ve farklılaşmasında rol oynar.
Skarsız Alopesi Tedavisi ve Yan Etkileri
Geleneksel olarak, AGA tedavileri, 5 alfa-redüktaz inhibitörleri, minoksidil ve bir potasyum kanal açıcı olan finasterid kullanarak dihidroksi testosteron seviyelerini düşürmeyi amaçlar. Minoxidil (topikal %5 solüsyon/köpük) ve finasterid (oral 1 mg/gün) AGA için birinci basamak tedavilerdir.
Finasterid, serum ve kafa derisindeki DHT konsantrasyonunu azaltan ve dolayısıyla saç büyümesini artıran 5 alfa-redüktaz tip 2 inhibitörüdür. Saç büyümesinin fark edilmesi için en az 1 yıl alınmalı ve saç büyümesinin devam ettirilmesi gerekmektedir. İlaç 6-9 ay kesilirse yeniden büyümenin etkisi kaybolur. Erektil ve ejakülatuar disfonksiyon, finasteridin birçok olumsuz etkisi arasındadır. Jinekomasti, testis ağrısı ve depresyon finasteridin nadir yan etkileridir. Finasterid, prostata özgü antijen (PSA) seviyeleri ile etkileşime girebilir, finasterid alan hastalarda PSA seviyesinin önemli ölçüde düştüğü gösterilmiştir.
Minoksidil bir potasyum kanalı açıcıdır. Bir vazodilatatördür ve vaskülariteyi ve dermal papilla boyutunu artırmak için vasküler endotelyal büyüme faktörünü (VEGF) indükler. Tedaviye yanıt değişkendir. Minoksidilin etkinliğini değerlendirmek için 12-18 ay gerekir. Ömür boyu devam etmesi gerekir ve tedavinin kesilmesi ile etkisi ortadan kalkar. İlk 2 ayda (telojenden anajene geçiş aşaması) abartılı saç dökülmesi olabilir, ancak 2 ay içinde düzelir. Yan etkiler arasında kontakt dermatit, tahriş edici dermatit ve yüz üzerinde hipertrikoz bulunur. Diğer yeni modaliteler arasında trombositten zengin plazma (PRP), mezoterapi, lazerler, kafa derisinin mikro iğnelenmesi ve Janus kinaz (JAK) inhibitörleri yer alır. Hastalar anında sonuç almak istediklerinde saç ekimine, yani foliküler ünite nakline (FUT) veya foliküler ünite ekstraksiyonuna (FUE) başvururlar.
AGA için birinci basamak tedavilerin aşağıdakileri yaptığı çalışmalardan açıkça anlaşılmaktadır:
1. Ömür boyu devam ettirilmek zorundadır, bu da uyumu azaltır;
2. Yeniden büyüme, tedavinin kesilmesiyle durur;
3. Geçici morbiditeye yol açan çeşitli olumsuz etkilerle ilişkilidirler.
Alopesi areata (AA), kıl foliküllerinin skarlaşmayan kronik, immün-inflamatuar bir bozukluğudur. AA’nın en tipik tezahürü, kafa derisinde lokalize saç dökülmesi lekelerinin varlığıdır, ancak ciddi vakalar vücutta genel saç dökülmesine neden olabilir. AA, yaşamın bir noktasında genel popülasyonun yaklaşık %2’sini etkiler. Saç folikülünün bağışıklık ayrıcalığının bozulması, AA’nın patofizyolojisinde anahtar bir unsur olarak kabul edilir. Saç folikülünün ampulünün veya alt kısmının içinde ve çevresinde lenfositik bir infiltrasyon üzerinde merkezlenir. Kortikosteroidler (topikal, intralezyonel, oral), takrolimus, minoksidil, skuarik asit dibütil ester, difensipron gibi kontakt immünoterapiler ve UVA ve psoralen kullanan foto(kemo)terapi gibi çeşitli terapötik seçeneklere rağmen, AA’nın tedavisi yoktur.
AA için tedavilerin şu şekilde olduğu açıktır:
1. Öngörülemeyen sonuçlara sahip olmak;
2. Kalıcı bir tedavisi yoktur;
3. Önemli advers reaksiyonlarla ilişkilidir.
Bu, araştırmacıları iz bırakmayan alopeside saç restorasyonu için rejeneratif tedavileri keşfetmeye yönlendirmiştir. Otolog/allojenik olduklarından, iyi hasta uyumu ile yan etkilerden arındırılmışlardır. Araştırılan rejeneratif modaliteler, PRP, amniyotik sıvı, yağdan türetilmiş kök hücreler, foliküler mikrogreft, kemik iliği hücreleri, kordon kanı ve Wharton jöledir.
Skarsız alopeside rejeneratif tedaviler, saç büyümesini indükleyen faktörleri veya izole edilebilen ve kullanılabilen hücre ürünlerini üretebilen hücreleri içerebilir. Bu tür hücrelerin transplantasyon için kültürde muhafaza edilmesi zordur, halbuki ortamdaki hücreler tarafından salgılanan büyüme faktörlerinin taşınması kolaydır ve bu şekilde hücresel terapiye kıyasla daha ucuzdur. Bu nedenle, rejeneratif tedavileri büyüme faktörü açısından zengin ve kök hücre açısından zengin olarak sınıflandırmak önemlidir; bu, daha iyi anlaşılmaya, klinik faydaya ve daha fazla araştırmaya yardımcı olacaktır.