Mikroiğneleme; çeşitli saç dökülmelerinin tedavisinde kullanılmaya başlayan nispeten yeni bir tedavi yöntemidir. Çeşitli büyüme faktörlerinin salınımı ve Wnt proteinlerinin ekspresyonu tetikleyerek saç folikülünde yer alan kök hücreleri aktive eder. Çeşitli yayınlarda androgenetik alopesi ve alopesi areata tedavisinde etkinliğini gösterilmiştir. Tek başına kullanımından ziyade sıklıkla yerel minoksidil, plateletten zengin plazma (PRP), finasterid, büyüme faktörleri ve kortikosteroidler ile birlikte kullanımının sinerjistik etkinliği ön plandadır. Mikroiğneleme yönteminin; saç dökülmelerinde diğer tedavi yöntemleri ile birlikte kullanımı ile kendine yer bulacağı düşünülmektedir.
Mikroiğneleme yöntemi, birçok deri hastalığının tedavisinde kullanılmasının yanı sıra; çeşitli saç dökülmesi ve kayıplarının tedavisinde de başarı ile kullanılmaktadır. Çok sayıda silikon ya da paslanmaz çelikten yapılmış ince iğne ile saçlı deride 2-4 hücre genişliğinde kanalların açılması yara iyileşme süreçlerini başlatır. Yara iyileşmesi sürecinde; yeni damar oluşumu, çeşitli büyüme faktörlerinin (platelet-derive büyüme faktörü-PDGF, epidermal büyüme faktörleri-EGF) salınımı ve Wnt proteinlerinin ekspresyonu tetiklenir. Bu uyarılar sonucunda saç folikülünde yer alan kök hücreler aktive edilir. Bir çalışmada; mikroiğneleme sonucu dermal papilla kök hücrelerini uyaran Wnt proteinleri; Wnt3a ve Wnt10b’nin ekspresyonlarının arttığı gösterilmiştir. Ayrıca bu açılan mikrokanallar yerel uygulanan ilaçların deriden emilimlerini güçlendirirler.
Literatüre bakıldığında daha çok erkek ve kadın tipi androgenetik alopesi ve sonrasında alopesi areata şeklinde saç dökülmelerinde başarılı tedavi sonuçlarını gösteren çeşitli olgu sunumu ve çalışmalar mevcuttur. Bir çalışmada ise ek olarak telojen effluvium tarzı saç dökülmesinde de etkili olduğu gösterilmiştir. Liken pilanopilaris, frontan fibrotizan alopesi ya da diğer skatrizan alopesilerin tedavisinde kullanımını gösteren yayın henüz olmamasına karşın yerel tedavilerin saçlı deriden daha iyi emilmesini sağlayacağı teorik olarak beklenmektedir. Literatürde tek başına kullanımından ziyade sıklıkla yerel minoksidil, plateletten zengin plazma (PRP), finasterid, büyüme faktörleri ve kortikosteroidler ile birlikte kullanımının sinerjistik ve artmış etkinliği gösterilmiştir. Bir hayvan çalışmasında yerel valproik asit ile birlikte kullanımının sonuçlarına da yer verilmiştir. Tofasitinib gibi diğer tedavi edici ajanların emdirildiği mikroiğnelerin de kullanılmasına öncü çalışmalar da yürütülmektedir ve gelecekte tedavi seçenekleri arasında yer almaları beklenmektedir. Yine literatürde az sayıda çalışmada; androgenetik alopesi ve alopesi areata tedavilerinde düşük seviye lazer ve fotodinamik tedavinin etkinliğini güçlendirmek için birlikte kullanımlarının başarılı sonuçları bildirilmiştir.
Saçlı deri mikroiğneleme tedavisi için sıklıkla dermaroller, dermapen ve dermastamp gibi cihazlar kullanılırken bazı çalışmalarda fraksiyonel radyofrekans kullanımı da mevcuttur. Mikroiğneleme tedavisi için standart öneriler olmamak ile birlikte Tosti ve ark.nın önerileri aşağıda özetlenmiştir. Hastanın ağrı toleransına ve kullanılacak cihazın iğne uzunluğuna göre işlemden 15-45 dakika önce yerel anestezik krem uygulanır. Sonrasında işlem yapılacak alan serum fizyolojik ve etanol ya da betadin ile temizlenir. Tedavi için dermapen kullanılacaksa genellikle en fazla 3 kez lineer geçişler yapılır. Her atış öncesi cihaz havaya kaldırılıp sonra tekrar yeni atış yapılır. Dermaroller kullanılacak ise 0,5-1,5 mm uzunluğunda iğnelere sahip cihazlar tercih edilir. Dermaroller tedavi edilecek alanda dikey, yatay ve oblik yönlerde hafif bir basınç ile ortalama 15-20 kez uygulanır. Uygulanan bölgede küçük kanamalar ya da hafif bir eritem oluşması tedavinin etkinliği için gereklidir. İşlem sonrası kanamış alanlar temizlendikten sonra antibiyotikli krem uygulanması önerilir. Yerel antibiyotik uygulaması sonrası PRP ya da diğer ilaçlar yerel olarak uygulanabilir. Sadece yerel minoksidilin mikroiğnelemeden 24 saat sonra uygulanması önerilmektedir. Hastaların saçlarının uzunluğu tedaviyi zorlaştıracak nitelikte ise işlem yapılan bölge traşlanabilmektedir. Optimal tedavi için istenen iğne uzunluğu ve diğer parametreler henüz netlik kazanmamıştır. Saç dökülmesinde mikroiğnelemenin etkinliğinin gösterildiği çoğu çalışmada iğne uzunluğu 1,5 mm olmak ile birlikte optimal iğne uzunluğunu belirlemeyi amaçlayan az sayıdaki çalışmalarda farklı önerilerde de bulunulmuştur. Ağustos 2020’de kabul edilmiş bir prospektif çalışmada; orta ciddi androgenetik alopesisi olan 60 kadın ve erkek hastalar 3 gruba randomize edilmiştir. Kontrol grubu sadece yerel %5 minoksidil kullanırken, diğer 2 grup ya 1,2 mm ya da 0,6 mm uzunluğunda 2 haftada bir mikroiğneleme sonrası yerel minoksidil tedavisi almıştır. On iki hafta sonunda saç sayısı ve kalınlığı değerlendirilmiştir. İğne uzunluğu 0,6 mm derinlik sırası ile 1,2 mm derinlikten ve sadece yerel minoksidil kullanımından belirgin olarak üstün bulunmuştur. Yazarlar daha uzun iğnelerin saç folikülünde kök hücrelerine olası hasarlaması nedeni ile etkinliğin daha düşük saptanmış olabileceğini speküle etmişlerdir. Ro ve ark.nın yaptığı başka bir çalışmada da 0,5 mm derinlik 0,3 mm derinlikten daha etkin saptanmıştır. İğnelerin optimal uzunluğu; saç folikülünü hasarlamayacak kısalıkta ve uygulanan yerel ilaçların emiliminin en üst düzeyde olduğu uzunlukta olması gerekliliği vurgulanmıştır. Henüz optimal iğne uzunluğu ve protokolü tam olarak netlik kazanamamıştır.
Androgenetik Alopesi Tedavisinde Mikroiğneleme
Hem erkek hem kadın tipi androgenetik alopesi tedavisinde; mikroiğnelemenin özellikle yerel minoksidil ile birlikte kullanımının yüz güldürücü sonuçları birçok çalışma ile gösterilmiştir. Mikroiğneleme tedavisinin henüz androgenetik alopesi ya da diğer saç kayıplarının tedavisinde kullanılması için FDA onayı yoktur. Androgenetik alopesi tedavisinde ilk insan çalışmasında 12 hafta süresince haftalık 1,5mm uzunluğunda iğneler içeren dermaroller ile mikroiğneleme tedavisinin ve günde 2 kez yerel %5 minoksidil’in birlikte uygulanmasının tek başına yerel minoksidil kullanılması randomize olarak ile karşılaştırılmıştır. Çalışma sonucunda mikroiğneleme grubunun saç sayımı 91,4/cm2 değer ile 22,2/cm2 saç sayımı olan kontrol grubuna göre belirgin yüksek bulunmuştur.
2016 yılında yayınlanmış 28 haftalık, 40 kadın androgenetik alopesi hastası içeren çalışmada ise 0,5 mm uzunluğunda iğneler ile mikroiğneleme öncesi PRP’nin intradermal enjeksiyonu ve mikroiğneleme sonrası yerel PRP uygulaması; yerel %5 minoksidil kullanımı ile randomize şekilde karşılaştırılmıştır. Kör araştırıcılar mikroiğneleme/PRP grubunda saç yoğunluğu artışını %45, yerel minoksidil grubunda ise %65 olarak değerlendirmişlerdir. Ek olarak yerel minoksidil grubunda saç büyüme hızı mikroiğneleme/PRP grubundan daha yüksek belirtilmiştir (sırası ile 12 ve 28 hafta). Yazarlar yerel minoksidil tedavisinin daha etkili olduğunu savunmuşturlar.
On bir kadın tipi patern alopesi=androgenetik alopesisi olan kadının yer aldığı başka bir çalışmada; hastaların saçlı derilerinin yarısı haftalık yerel çeşitli büyüme faktörlerinin uygulama sonrası 0,5 mm’lik iğneler ile mikroiğneleme, diğer yarısına da serum fizyolojik uygulama sonrası 0,5 mm’lik mikroiğneleme ile tedavi edilmiştir. 5. hafta sonrasında büyüme faktörleri uygulanan tarafta kontrol tarafına göre %10 daha fazla saç sayısında artış izlenmiştir.
2017 yılında yayınlanmış başka bir çalışma ise randomize olarak androgenetik alopesi olan hastalardan oluşan bir gruba (n=25) yerel %5 minoksidil, diğer gruba (n=25) yerel minoksidil ile birlikte mikroiğneleme+ yerel PRP tedavisi uygulanmıştır. Altı ay sonraki etkinlik değerlendirmelerinde mikroiğneleme+PRP’nın eklendiği grupta belirgin daha iyi yanıt gösterilmiştir.
Başka bir çalışma da 2012 ve 2020 tarihleri arasında yayınlanmış toplam 10 çalışmanın androgenetik alopesi tedavisinde tek başına ya da yerel tedaviler ile birlikte mikroiğneleme uygulamasının sonuçlarını derlemiştir. Çalışmalarda mikroiğnelerin uzunlukları 0,5-2,5 mm arasında değişmektedir. Minoksidil dışında tüm yerel tedaviler (büyüme faktörleri, finasterid, PRP) ve 660 nm kırmızı ışık uygulaması hemen mikroiğneleme işlemi sonrası uygulanmış olup minoksidil 24 saat sonra uygulanmıştır. Tüm çalışmalarda değişik oranlarda saç çıkışında iyileşme bildirilmiş olup yerel tedaviler ile kombinasyonlarının tek başına kullanıma göre artmış etkinlikleri bildirilmiştir. Seboreik dermatit alevlenmesi, saçlı deride kaşıntı ve reaktif lenfadenopati gibi hafif ve geçici yan etkiler dışında istenmeyen yan etki saptanmamıştır. Bazı çalışmalarda kadınlarda erkeklere oranla daha iyi tedavi yanıtı not edilmiştir.
Literatür verilerinin ışığında değerlendirildiğinde; androgenetik alopesi tedavisinde mikroiğnelemenin tek başına kullanımının FDA onayı olan minoksidil ve sistemik finasterid kullanımları kadar etkin olmamasının yanında yerel tedaviler ile birlikte kullanıldığında etkinliklerini güçlendirdiği görülmektedir.
Alopesi Areata Tedavisinde Mikroiğneleme
Ragab ve ark.nın 2020 tarihinde yayınladığı bir çalışmada Alopesi Areata tedavisinde PRP’nin intradermal, mikroiğneleme ve fraksiyonel CO2 lazer sonrası yerel uygulamaları karşılaştırılmıştır. Her grupta 20 hasta olmak üzere toplam 60 hastanın prospektif değerlendirildiği çalışmada; A grubuna; intradermal PRP enjeksiyonu, B grubuna; 9-11W, 200 μm aralıklı Fraksiyonel CO2 lazer sonrası yerel PRP uygulaması, C grubuna ise; 1,5 mm derinliğinde Dermaroller ile oblik, dik ve yatay bir çok geçiş sonrası yerel PRP uygulanmıştır. Ayda bir kez, 3 seans tedavi sonrası ve takiplerde araştırıcı klinik değerlendirilmesi ve hasta memnuniyeti sonuçlarına göre her 3 grupta da tedavi başarılı ve benzer etkinlikte saptanmıştır. Uygulanan tedaviden bağımsız olarak en çok sakal bölgesi, ikinci sırada da verteks bölgesine yerleşimli alopesik yamalarda tedavi başarısı daha yüksek bulunmuştur. İşlem öncesi yerel anestezik uygulanmış olmasına karşın en çok intradermal enjeksiyon, en az da mikroiğneleme grubunda işlem sırasında ağrı şikayeti olmuştur. Ayrıca hangi tedavi gruplarında olduğu belirtilmemiş geçici ve hafif kızarıklık, ödem, kaşıntı, ekimoz, başağrısı ve kabuklanma gibi yan etkiler de not edilmiştir.
Lee ve ark. tarafından yürütülen 6 dirençli alopesi areata hastası içeren başka bir çalışmada da; 3 hastaya metil aminolevulik asidin (MAL) emilimini artırmak için mikroiğneleme ile birlikte 3 hastaya mikroiğnelemesiz MAL ve sonrasında ışık ile fotodinamik tedavi uygulanmıştır. 4 hafta ara ile 3 seans uygulanan tedavi sonrası 2 grupta da saç çıkışı izlenmemiştir.
Ek olarak sıklıkla yerel PRP ve kortikosteroidlerin mikroiğneleme ile başarılı sonuçlarını bildiren sınırı sayıda çalışma mevcuttur. Genel olarak alopesi areata çalışmalarında erkeklerde kadınlardan daha yüksek etkinlik bildirilmiştir.
Literatürde mikroiğnelemenin alopesi areata tedavisinde yerel ilaçların emilimini artırmak dışında ek katkısını gösteren yeterli çalışma mevcut değildir. Özellikle son zamanlarda Alopesi areata tedavisinde umut vaad eden JAK inhibitörü (tofasitinib, ruxolitinib..) gibi ilaçlar sistemik olarak oldukça etkili sonuçlar gösterirken yerel kullanımlarında etkinlikleri gösterilememiştir. İster hazır ilaç emdirilmiş ya da emdirilmemiş iğneler ile yapılacak olan mikroiğneleme yöntemi; JAK inhibitörlerinin emiliminin artırılması ve olası sistemik yan etkilerinin önüne geçebilmesi açısından önem arz etmektedir. Tüm bunlar ile beraber alopesi areata tedavisinde önemli yeri olan kortikosteroidlerin de mikroiğneleme ile birlikte kullanılmaları yerel kullanımlarından daha etkili, lezyon içi kullanımlarından daha az ağrılı ve sistemik kullanımlarından da oldukça güvenli olduğu gözlemlenmiştir. Mikroiğneleme; alopesi areata tedavisinde tek başına kullanımından ziyade yerel ilaçların emilimini ve etkinliğini güçlendirmek amacı ile yer bulacak bir tedavi yöntemi olacağı tahmin edilmektedir.
Saçlı Deriye Mikroiğnelemenin İstenmeyen Etkileri
Mikroiğneleme işlem sırasında ağrı olması dışında genel olarak güvenli kabul edilen bir tedavi yöntemidir. Stojadinovic ve ark.nın yürüttüğü 2019 yılında yayınlanmış bir retrospektif analizde; saçlı deride kaşıntı, telojen effluvium tarzı saç dökülmesinin tetiklenmesi ve lenfadenopati gibi hafif yan etkiler bildirilmiştir.18 Toplam 210 adet 1-1,5 mm iğne uzunluğunda steril dermapen cihazı ile saçlı deride çoklu geçişler ile mikroiğneleme tedavisi uygulanması sonucu 30 (%14,28) olgu saçlı deride kaşıntı, 3 (%1,42) olgu geçici saç dökülmesi, 4 (%1,9) olguda da lenfadenopati izlenmiştir. Tüm işlemlerden önce yerel %4 lidokain (45 dakika önce) ile ya da %1 lidokain+epinefrin ile sinir bloğu ile anestezi uygulanmış. Mikroiğneleme öncesi hem intradermal hem de yerel plateletten zengin plazma uygulanmış olduğu belirtilmiştir.
Geçici saçlı deri kaşıntısının; başlıca kaşıntı medyatörü olan interlökin 31 (IL-31) üzerinden gerçekleştiği savunulmuştur. Mikroiğneleme ile saçlı derinin yaralanması sonucu ortaya çıkan geçici inflamasyon histamin, sitokinler, IL-4,13, 31 gibi kemokinler, proteazlar, prostaglandinler, P maddesi ve platelet aktive edici faktör (PAF) gibi kaşıntıya neden olabilecek mast hücrelerinin hasarlı dokuya göç etmesine neden olmaktadır.
Tedaviden 4-6 hafya sonra ortaya çıkan artmış saç dökülmesi 6-8. haftalarda düzelmeye başlamıştır. PRP çeşitli büyüme faktörlerinin ve sitokinlerin salınımını artırarak dermal papilla hücrelerinin çoğalmasını hızlandırır ve sonucunda anajen faz tetiklenir. Yazarlar; anajen fazın uyarılmasının telojen saçların dökülmesine neden olmuş olabileceğini speküle etmişlerdir.
Görülen geçici servikal ve oksipital lenfadenopatiler az sayıda başka raporlar ile de bildirilmiştir. Bu retrospektif analizde 4 hastada tedaviden 1-3 gün sonra ortaya çıktığı raporlanmıştır. 3 hastada kendiğinden gerilerken 1 hastada antibiyotik kullanımı sonrası lenfadenopati gerilemiştir. Lenfadenopatinin hem PRP hem de mikroiğnelemenin immün yanıtı sinerjik olarak uyarması sonucu olduğu savunulmuştur. Ek olarak yine literatürde; alopesi areata ve Menier hastalığı olan bir hastada PRP uygulaması sonucu serum hastalığı bildirilmiş olup allta yatan oto-immün hastalığı olan bireylerde PRP’nin hem intradermal hem de mikroiğneleme ile birlikte uygulanmasında dikkatli olunması gerektiği vurgulanmıştır. Alopesi areata’nın oto-immün mekanizma ile saç dökmesine karşın PRP uygulamasının kesinlikle yapılmaması gerektiğini ifade eden yayın bulunamamıştır. Her ne kadar alopesi areatada az da olmayacak sayıda başarılı PRP uygulamalarını bildiren yayınlar olsa da bu grup hastalarda dikkatli olunmasında fayda olduğu düşünülmektedir.
Başka bir çalışmada da 8 hastada saçlı deri kaşıntısı, 7 hastada seboreik dermatit benzeri döküntü veya alevlenmesi, 6 hastada da baş ağrısı bildirilmiştir. Yazarlar 1,5 mm üstünde iğne kullanımının olası foliküler hasar ve skar oluşumunu tetikleyebileceği hakkında uyarıda bulunmalarına karşın literatürde saçlı deri mikroiğneleme sonrası skar oluşumunu bildiren yayına rastlanmamıştır.
Sonuç
Saç hastalıklarında microiğneleme nispeten yeni bir tedavi yöntemidir. Kullanılan cihazlar ve tedavi protokolleri henüz optimize ve standardize değildir. Özellikle etkinliği bilinen yerel tedavilerin mikroiğneleme uygulaması ile birlikte etkinliklerinin güçlendiği çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Kolay, ucuz ve nispeten güvenli olan mikroiğneleme tedavisi; özellikle yerel ajanlar ile birlikte gelecekte daha sık kullanılacak bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir.