2019 yılının aralık ayında ilk olarak sebebi bilinmeyen pnömoni olarak rapor edilmesinden bu yana, SARS CoV-2 veya daha yaygın bilinen adıyla COVID-19 hakkında literatür hızla artmakta ve takibi güç bir hal almaktadır. Ocak 2020 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) “Uluslararası Halk Sağlığı Acil Durumu”, 11 Mart 2020 tarihinde durumu COVID-19 pandemisi olarak ilan etmiştir. COVID-19 salgını tüm dünyayı ve dünyadaki tüm sağlık sistemlerini ve bu sistem içerisinde yer alan kişi ve kuruluşları olumsuz etkilemiştir. Bugüne kadar COVID-19 salgını sırasında uyulması gereken kurallarla ilgili birçok rehber hazırlansa da plastik cerrahiye yönelik ve özellikle branşımızda alanlardan biri olan minimal invaziv işlemlerle ilgili olarak uyulması gereken kurallara ilişkin yayınlar sınırlıdır. Mevcut COVID-19 pandemisinin etkisinin uzun bir dönem devam edeceği ve önlemlerin uzun bir süre daha devam edeceği öngörülmektedir. Plastik cerrahi kliniklerinde, çoğu işlem doktor tarafından tek elden sağlanır. Böyle bir senaryoda, plastik cerrahi klinikleri için enfeksiyon kontrol önlemlerini detaylandıran kılavuzlar özellikle önemlidir. Bu yazıda ise COVID-19 pandemisi döneminde ve sonrası normalleşme döneminde minimal invaziv işlemler esnasında uygulanması gereken koruma ve korunma yöntemleri gözden geçirilecektir.
Ocak 2020 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) “Uluslararası Halk Sağlığı Acil Durumu”,
11 Mart 2020 tarihinde durumu COVID-19 pandemisi olarak ilan etmiştir. 1 Mevcut COVID-19 pandemisi nedeniyle enfeksiyon kontrol önlemlerinin uzun bir süre daha devam etmesi beklenmektedir. Yeni normal hayata geçiş sürecinde plastik cerrahi kliniklerininde bu döneme adapte olması gerekmektedir. Cerrahi işlemler haricinde plastik cerrahi disiplininde, minimal invaziv işlemler de büyük yer kaplamaktadır. Son yıllarda birçok plastik cerrahi kliniğinde minimal invaziv işlemler çok sık uygulanmaya başlanmıştır. Bu işlemlerin çoğu doktor tarafından tek elden sağlanır ve belirli işlemler de doktor gözetiminde yapılmaktadır. COVID-19 pandemisi ile her disiplinde olduğu gibi plastik cerrahi disiplininde de koruyucu önlemler alınmıştır, bu önlemler öncelikle klinik sorumlusu hekimler tarafından öğrenilmeli, tüm klinik çalışanlarına aktarılmalı ve uygulamalar sıkı kontrol altına alınmalıdır. COVID-19 pandemisi öncesi gerekliliği olmayan, ama pandemi ve takip eden dönemde dikkate alınması gereken birçok değişiklik zorunlu hale gelmiştir.
Plastik cerrahi kliniklerinde koruyucu önlemlerin alınmasının zorunlu hale gelmesine, daha önce fazlaca dikkat çekmeyen şu durumlar örnek gösterilebilir; bekleme odalarında hasta ve yakınlarının birbirleri ile yakın mesafeden konuşması, öksürme ve hapşırma gibi aerosol oluşturan aktiviteleri gerçekleştirme ihtimalleri. Çoğu plastik cerrahi kliniğinde daha önce gerekliliği olmayan HEPA (High Efficiency Particulate Air) sistemi olmayan, tek bir soğutma ünitesi ile birçok odanın hava akımı görevini gerçekleştiren havalandırma sistemlerinin olması. Sınırlı havalanma sistemi olan hatta penceresi dahi olmayan küçük alana sahip işlem odalarının olması. Doktor ve hasta arasında görüşme, muayene veya uygulanacak işlem esnasında yakın mesafe olması gerekliliği. Laser işlemleri, mikro derma abrazyon, dermapen gibi aerosol üreten işlemlerin yapılıyor olması. Bazı tedavilerin tek bir hasta ile ve uzun sürelerle yapılması, hasta işlem koltukları, örnek gösterme amacı ile kullanılan dokunmatik ekranlar gibi araçların doktorlar tarafından tekrar tekrar kullanılması, hastalarla nakit para alışverişi, kredi kartlarının veya hasta bilgi formlarınının klinik çalışanları ile sürekli teması gibi birçok örnek sayılabilmektedir.
Hastalar Kliniğe Gelmeden
Kliniğin Hazırlaması
Dikkat edilmesi gereken ilk konulardan biri hangi hastaların COVID-19’dan en olumsuz etkileneceğini ön görmek ve olası problemleri önlemektir. Mümkünse daha önce işlem yaptıran, öz ve soy geçmişi kayıtlı olan yaş grubu uygun hastalar kliniğe kabul edilmelidir. Klinik dataları bu amaçla gözden geçirilmelidir. Randevular klinikte sadece aynı anda 1 hasta olacak şekilde planlanmalı, aynı anda klinikte iki hastanın olmamasına özen gösterilmelidir. Hasta randevuları arasında en az 20-30 dakika bekleme süresi (yeterli temizlik ve havalandırma amaçlı) olmalıdır.
Kliniklerin pandemi sonrasında yeniden açılması öncesinde, kliniğe profesyonel bir dezenfeksiyon ekibi tarafından yoğun temizleme ve dezenfeksiyon işlemi yaptırılmalıdır. Ek olarak sağlık bakanlığınca önerilen temizleme ve dezenfeksiyon işlemleri, bir klinik çalışanı tarafından hasta aralarında ve tüm işlem günleri sonunda tekrar yapılmalıdır.
Standart ev ve iş yeri klimaları çoğunlukla ortam içindeki havayı devir daim yaptığından havalandırma için tavsiye edilmemektedir. Genel olarak havalandırmanın doğal yollarla sağlanması önerilmektedir. Ancak havalandırma sistemleri, anti-viral hepa filtreli havalandırma sistemleri ile değiştirilir ise yeterli hava değişimi bu yolla sağlanabilir. Kliniklerde verilecek randevu sayısının azaltılması veya klinik çalışma saatlerinin uzatılması olası temas riskini azaltacaktır. Tüm çalışma sistemi bu planlama doğrultusunda yeniden düzenlenmelidir.
Yüz yüze görüşme, randevu ve muayeneler için bu dönemde dijital uygulamalar tercih edilebilir. Tele-tıp (video konferans veya tele-konferans) teknolojisi bu amaçla önerilen uygulamalardandır. Özellikle planlanan işlemler öncesi gereken bilgi alışverişi bu yöntemle gerçekleştirilerek, hastalar ile temas süresi azaltılabilir. Tele tıp kullanımı hem hekimlerin ekonomik kayıplarının azaltılması, hem de hastaların sağlığının korunabilmesi için önemli olanaklar sunmaktadır. Standardize edilmiş tele-tıp yöntemlerinin kullanılması, yüz yüze görüşmedeki verimliliği de arttırıcı etkiye sahiptir. Ayrıca gerekli olan tüm kontrol muayeneleri bu yöntemle yapılabilir. Bu hususlar doğrultusunda klinik açılmadan tele tıp teknolojileri edinilmeli ve kullanılması pratiğe alınmalıdır.
Hasta ya da çalışanlarla ilgili COVID-19 semptomları şüphesi durumunda hangi sağlık kuruluşu ile nasıl iletişime geçeceğinizi ve iletişime geçilecek diğer branşlardan meslektaşlarınızı önceden belirlemeniz böyle durumlarda zaman kaybını en aza indirecektir. Hazırlık aşamasında bu bilgiler edinilmeli ve sağlaması en az bir klinik çalışanı ile beraber yapılmalıdır.
COVID-19 ile ilgili Sağlık Bakanlığı ve dernek kılavuzları güncel olarak takip edilmeli, virüsün topluluğumuzdaki durumu ile ilgili bakanlık kaynakları ile ilgili gelişmelerden haberdar olunmalıdır. Bu güncellemelerle haftalık olarak tüm klinik çalışanlarıyla paylaşılmalıdır.
Gerekli tüm sarf malzemeleri tekrar gözden geçirilip düzenlenmeli, pandemi süresinin uzun sürmesi ihtimaline karşı eksiklikler giderilmelidir. Klinik açılışı yapılmadan önce, tüm ekip ve hastalar için yeterli kişisel koruyucu ekipmanları temin edilmeli ve sürdürülebilirliği göz önünde bulundurulmalıdır. Ekipman kalite ve koruyuculuğunda yüksek standartlı malzemeler tercih edilmelidir.
Klinik Ekibinin Hazırlaması
Yeni önlemler kapsamında ilk olarak tüm klinik çalışanlarına COVID-19 tanı, tedavi ve takibi hakkında genel ve geniş kapsamlı bir bilgilendirme toplantısı yapılmalı, tüm bilgiler anlaşılabilir biçimde yazılı ve görsel olarak paylaşılmalıdır. Bu bilgi alışverişleri düzenli olarak yapılmaya devam edilmelidir. Genel bilgilendirme sonrasında hijyenin ve sosyal mesafenin önemi detaylıca anlatılmalıdır. Bu döneme özel olarak koyulan kurallara uyup uymadıkları sıkı şekilde kontrol edilmelidir. COVID-19 bulaş yolları görsel yollarla çalışanlara gösterilerek öğretilmeli el yıkamanın, sosyal mesafe koymanın ve yüze dokunmamanın bu virüsün yayılmasını önlemede en önemli tedbirler olduğu sürekli hatırlatılmalıdır. Bu dönemde kullanılması önerilen kişisel korunma ekipmanlarının uygun kullanımı öğretilmeli ve uygulanması kontrol edilmelidir.
Çalışanların tümünün mesai başlangıcında ve bitiminde ateşleri ölçülmeli ve not edilmelidir. Tüm çalışanların semptomları ve sürekli temas halinde oldukları kişilerin COVID-19 öyküleri günlük sorgulanmalıdır.
COVID-19 ile ilgili konular için doktor dışında bir çalışanı görevlendirmek önerilir. Doktor haricinde görevlendirilen kişinin pandemi ile ilgili konularda kendisini güncel tutması beklenir. Mümkün olan en az sayıda çalışan ile , kısa çalışma saatleri kapsamında ve dönüşümlü olarak çalışılmalıdır. Bu doğrultuda çalışma zamanları yeniden düzenlenmelidir.
Tüm çalışanlar klinikte üniforma ve farklı terlik veya ayakkabı giymeli, bu kıyafetler ile dışarıya çıkmamalıdırlar. Dışarıda kullandıkları kıyafetlerini kliniğe geldikleri anda değiştirmelidirler. Gün sonunda üniformaların eve götürülmesi, çapraz bulaş riski yönünden önerilmemektedir. Klinikte kullanılan üniformalar özel servisler tarafından yıkanması sağlanmalı, kliniğe kapalı muhafaza şartları ile temin edilmelidirler.
Çalışanların şahsi eşyalarını çalışma saatlerinde kullanımı önerilmez, kullanılması gerekebilen cep telefonu, tablet gibi eşyaların çalışma saatleri öncesinde ince naylonlar veya streç filmler ile sarılması, çalışma saatleri bitiminden sonra bunların değiştirilmesi önerilir. Çalışanların dinlenme araları ve öğle yemekleri için kullandıkları mutfak veya dinlenme odası gibi kapalı alanların kullanımı kısıtlanmalı, mümkün ise açık alanlar bu dönemde tercih edilmelidir. Çalışanlar mesai bitimine kadar kişisel koruyucu ekipmanları (forma, maske, siperlik, eldiven) ile çalışmaya devam etmelidirler. Gün içerisinde bu ekipmanların çıkarılıp tekrar kullanılması önerilmez. Klinik temizlik görevlisine, bu dönemde önerilen temizlik ve dezenfeksiyon yöntemleri ayrıca anlatılmalıdır. Mesai süresince klinik temizlik görevlisi tarafından hasta görüşmeleri veya işlem aralarında tüm ortak kullanım alanları ve sık dokunulan noktalarının temizlenmesi düzene bağlanmalıdır.
Yüz bölgesi muayene ve uygulamaları sırasında aerosol oluşturma ihtimali sebebiyle N95 ya da FFP2 eşdeğeri maske, yüz koruyucu siper kullanımı önerilmektedir bu hususta bu farklı maskelerin kullanımı çalışanlara ayrıca öğretilmelidir. Özellikle boyun yukarısında yapılan işlemlerde risk belirgin derecede artmaktadır.
Mesai bitiminde tek kullanımlık olmayan koruyucu ekipman uygun şekilde dezenfekte edilmelidir. Tek kullanımlık koruyucu malzemeler önce ağzı kapatılabilen poşetlere koyulmalı ardından tıbbi atık poşetlerinde muhafaza edilmelidir. Tekrar kullanılacak olan ekipman çıkarıldıktan sonra dezenfektan ile iyice temizlenmesi gerekmekte ve sonrasında kişisel dolaplarda muhafaza edilmelidir, bu işlem mümkünse mesai başlangıcında da tekrarlanmalıdır.
Herhangi bir şikayeti olan ya da semptomu fark edilen çalışanlar vakit kaybetmeden en yakın COVID-19 merkezine yönlendirilmeli, test sonuçları çıkana kadar izinli sayılmalıdır. Test sonucu (-) olan çalışan, genel önlemler ile çalışmaya devam edebilir, test sonucu (+) çıkan çalışanların izolasyonu ve çalışmaya dönüşü için Sağlık Bakanlığı protokolleri doğrultusunda hareket edilmelidir.
Hastalar ile iletişim
COVID-19 pandemisi sonrası klinik uygulamalarına dönüşte hasta iletişimi ve doğru bilgi aktarımı çok önemlidir. Hekim için yüksek güvenlik standartlarını sağlamak ve bunları uygulamak tek başına yeterli değildir. Bunların detaylı olarak paylaşılması, güncel bilgilerin aktarılması hastalarda farkındalık ve güven ortamı yaratacaktır. Yeni kurallar ve alınan önlemler hastalarla internet siteleri, sosyal medya ve kişisel iletişim araçları ile paylaşılmalıdır.
Tüm hastalara randevu alma ve hatırlatma görüşmeleri esnasında (önerilen 1 gün önce) semptomlar, son 2 hafta içinde COVID-19 tanısı almış birisi ile temas hikayesi ve yurt dışı seyahat öyküsü sorgulanmalı, sadece kriterlere uygun hastalar kabul edilmelidir. İleri yaşta olan ve/veya immünsüpresyon, şeker hastalığı, hipertansiyon, obezite, kalp yetmezliği gibi rahatsızlıkları bulunan kişilere yapılacak non-invazif tüm işlemler ertelenmelidir.
Hastalara kliniğe mümkünse yalnız gelmeleri, geldiklerinde var ise kişisel araçlarında yok ise dışarıda beklemeleri ve randevu saatinde uygun şartlar sağlandığında çağrılacağı bilgisi verilmelidir. Hastaların yüz maskesi ve en az sayıda eşya ile gelmeleri hatırlatılmalıdır. Ödemelerin kredi kartı ile yapılmasına özen gösterilmelidir ve bu bilgi telefon görüşmelerinde hatırlatılmalıdır.
Bekleme Alanı-Ortak Alanların Hazırlanması
Bekleme odaları kliniklerde bulaş riskinin en yüksek olduğu alanlardan biridir. Bu alanlardaki tüm düzen yeniden planlanmalıdır. Tüm sandalyeler ve koltuklar en az 1,5 metre aralık ile yerleştirilmeli, oturulacak yerlerin bazılarına “kullanılamaz” uyarıları yerleştirilmeli veya koltuk sayısı azaltılmalıdır. Sandalyeler mümkün ise farklı yönlere bakmalıdır.
COVID-19 semptomları, hijyen şartları ve korunma yöntemlerine ait uyarılar klinikteki ortak alanlar, bekleme salonu, uygulama odaları ve banyo gibi alanlara yerleştirilmelidir. Alkol bazlı el antiseptikleri klinik girişi, bekleme odası ve müdahale odasında ulaşılabilir şekilde hazır bulundurulmalıdır. Lavabolarda sıvı sabunlar, tek kullanımlık havlular kullanılmalıdır. Ortak alanlarda da mümkün olduğunca klima kullanılmamalı, pencere ve kapılar açılarak yeterli hava değişimi sağlanmalıdır.
Çalışanların oturma ve çalışma alanları da sosyal mesafeye uygun olacak şekilde yeniden düzenlenmeli, özellikle klinik sekreteri ve hasta arasındaki mesafenin en az 1 metre olması sağlanmalı gerekirse bu mesafe işaretler ile belirlenmelidir. Hasta ve sekreter arasında bir bariyer yoksa sekreterlerin tıbbi maskeye ilave olarak yüz koruyucu kullanması önerilir.
Okuma materyalleri, oyuncaklar, kahve makineleri ve su sebilleri gibi sürekli farklı kişilerce temas edilen ortak kullanım nesneleri kaldırılmalıdır. Hastalara işlem öncesi veya sonrasında herhangi bir ikramda bulunulmamalıdır. Tıbbi nedenle ihtiyaç olabilecek şeker, su gibi yiyecek ve içecekler klinikte hazır bulundurulmalı, tek kullanımlık ürünler tercih edilmelidir.
Uygulama Odasının Hazırlanması
Uygulama odaları her işlem öncesinde planlanan işleme yönelik hazırlıkları yapılmalı ve kullanılacak tüm malzemeler odada hazır olmalıdır. Özellikle uygulama alanlardaki kapı kolları, sedye kollukları gibi sürekli temas noktaları sık sık temizlik görevlisi tarafından dezenfekte edilmelidir.
Uygulama sırasında ve aralarında uygulama odasının kapısı kapalı tutulmalıdır, böylece uygulama odasından diğer odalara veya koridora hava akımı olmamaktadır. Mümkünse uygulama esnasında ve aralarında pencereler açılarak maksimum temiz hava girişi sağlanmalı, her uygulama sonrasında odada temizlik ve dezenfeksiyon yapılmalı ve en az 20-30 dakika havalandırması yapılmalıdır. Temas zamanını azaltmak, toplam görüşme süresini kısaltmak adına mümkün olduğunca eş zamanlı kombine uygulamalar yapılmamalıdır.
Aerosol oluşturan işlem randevuları saatte en fazla 1 hasta olacak şekilde organize edilmeli ve işlem süresi 45 dakikayı geçmemelidir. Aerosol oluşturabilecek işlem gerçekleştirileceğinde aerosollere maruz kalabilecek kişi sayısının en az olabileceği şekilde günün programlanması ve aerosol oluşturabilecek işlem randevularının mümkün olduğunca günün son randevusu olması sağlanmalıdır.
Enerji bazlı cihazların kullanılacağı durumlarda da hasta gelmeden önce kalibrasyon ve gerekli ayarlarının yapılması gerekmektedir. Güvenlik sebepleri nedeniyle steril olan araç-gereçlerin paketleri hasta gelene kadar açılmamalıdır, bu durum hastaya güven verecektir. Uygulama alanında kullanılan çizim kalemleri de mümkün ise kullan at olmalıdır.
Uygulama koltuğu çevresi boş bırakılmalı, işlem için doktorlara önerilen koltuk arka alanın özellikle müsait olmasına özen gösterilmelidir. Solunum teması azaltılması amaçlanan bu planlama doğrultusunda uygulama koltuğunun yeri yeniden düzenlenmelidir. Mümkün ise işlemler hastanın baş tarafı arkasından yapılmalıdır, böylece direk solunum yolları ilişkisi farklı yönlerde olmaktadır.
Kliniklerde birden fazla uygulama odası mevcut ise odalar dönüşümlü kullanılmalı, böylece hasta aralığı süresi daha kısa olabilmekte ve bir odadaki ardışık işlemler arasındaki havalandırma süresi daha fazla olabilmektedir. Klinikte birden fazla çalışan doktor mevcut ise aynı günlerde çalışılmamaya özen gösterilmeli, mümkün ise çalışma günleri arasında da boşluklar olmalıdır. Branşlar arası konsültasyon ihtiyacı doğrultusunda tele-tıp yöntemleri tercih edilmelidir.
Hastalar Kliniğe Geldiğinde
Klinik girişinde bilgilendirme yazıları, uyarıcı işaretlerle beraber, semptomları sorgulayacak ve hastanın ateşini ölçecek eğitimli bir kabul personeli yerleştirilmelidir. En az 1,5 metre sosyal mesafeye bu düzende de dikkat edilmelidir. Ateş ölçümü temassız cihazlar ile yapılmalıdır. Hastaların anamnezi kayıt altına alınmalı, tüm tedbirlerin alınmasına rağmen COVID-19 hastalığı ve buna bağlı artan komplikasyon risklerine dair ‘Onam formları’ ile hastalar bilgilendirilmeli ve yazılı onayları alınmalıdır. Kliniğe maske takmadan gelen hastalar için cerrahi maskeler bu alanda hazır olarak bulundurulmalıdır. Hasta yakınları mümkün olduğunca kliniğe kabul edilmemelidir. Hastalar klinikte bulunduğu süre boyunca uzaktan gözlemlenmeli, sosyal mesafeye özen gösterilmeli el sıkışma ve benzeri temastan kaçınılmalıdır. Konsültasyon ve uygulama süreleri mümkün olan en kısa zaman ile sınırlandırılmalıdır. Hastaların işlemleri tamamlandıktan sonra yapılan bilgilendirmeler hastaların sonraki 14 gün içerisinde COVID-19 semptomu ya da bulgusu varlığında hekimine bilgilendirmesini de içermelidir.
Herhangi bir semptomu saptanan, şüphe uyandıran hasta kliniğe kabul edilmemeli ve en yakın pandemi hastanesine yönlendirilmelidir. Semptomu olan hastalar gerginleşebilirler, bu durumda da sakin kalınmalı ve sağlık bakanlığı protokolleri konusunda bilgi verilip covid merkezine yönlendirilmelidir. Olası COVID-19 pozitif hasta tespit edildiğinde, Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi tarafından önerilen hemen kapı ve pencerelerin açılarak yeterli havalandırmanın sağlanması, kliniğin boşaltılması, olası damlacık bulaşından korunmak için mümkünse temizlik ve dezenfeksiyon uygulamalarının 24 saat sonra yapılmasıdır.
Bu durum hakkında tüm çalışan ve hastalar bilgilendirilmelidir.
MİNİMAL İNVAZİV İŞLEMLER ESNASINDA
Uygulamalar ideal olarak odada tek başına, mümkün değilse en fazla bir çalışan ile yapılmalıdır. Uygulama esnasında hasta ile yakın temas mümkün olan en az şekilde olmalı, uygulayıcı hekim ve yardımcı çalışanın maske, eldiven, önlük, yüz siperi veya göz koruyucu gözlük takmasına dikkat edilmelidir. Her hasta sonrasında eldiven, maske ve önlük çıkarılıp uygun şartlarda atılmalı ve kullanılan gözlük veya yüz siperi temizlenip dezenfekte edilmelidir.
Aerosol oluşturma ihtimali olan uygulamaları gerçekleştirecek tüm çalışanlar en az N95, FFP2-3 eşdeğeri maske kullanmalıdır. Bu özel maskelerin, tek kullanımlık cerrahi maske ve yüz siperleri ile beraber kullanımı işlemler esnasında önerilmektedir. Uygulamada bulunan kişilerin bunlara ek olarak tek kullanımlık cerrahi bone de kullanmasında fayda vardır. Uygulamaya katılanların özellikle işlemler esnasında tüm yüzü koruyan yüz siperi kullanmaları, mümkün ise işlem bittikten sonra siperlerin çıkarılıp dezenfekte edilmesi önerilmektedir. Devam eden uygulamalarda yüz siperi ve cerrahi maske kullanımı ile olan N95 türevi maskelerin çıkarılıp takılması önerilmez, ancak yüz siperi ile beraber kullanılmazsa, N95 türevi maskelerin yakın temas gerektiren uygulama sonrası atılması önerilmektedir.
İşlemler öncesinde anestezi amaçlı tek kullanımlık kremler tercih edilmelidir. İşlem öncesi gerekli topikal anestezi için ortalama 20-40 dakika beklenilmesi gerekmektedir.
Klinik şartları uygunsa gerekli olan bu sürede hasta ayrı bir odada bekletilmesi tercih edilir. Bu süre içerisinde hastanın maskesini devamlı olarak takmaya devam etmesi gerekmektedir. İşlem alanı maske altında kalıyorsa maske uygulama sonrası değiştirilmelidir.
İşlemler sonrası sık kullanılan soğutucu jel veya buz kalıpları genellikle plastikle kaplı olduğundan tek kullanımlık olarak kullanılması tavsiye edilir. Eğer tek kullanım olarak uygulanması mümkün değilse her biri poşet içerisine yerleştirilmeli ve etrafı kağıt havlu ile sarılmalıdır, uygulama sonrasında kağıt havlu atılır ve poşet çıkarılarak jel ve buz kalıpları dezenfekte edilebilir.
Uygulama sonrası yazılı not ve reçete gibi hatırlatıcıların verilmemesine, bu notların dijital olarak iletilmesine dikkat edilmelidir. Uygulama sonrası tüm temas yüzeyleri sağlık bakanlığın önerdiği dezenfektanlar ile temizlenmelidir, koltuk ve sedye örtüleri her hasta öncesinde değiştirilmelidir. Dezenfeksiyon işlemleri sonrasında tüm odalar yeterli sürece (en az 30 dakika) havalandırılmalıdır. Koltuk, sedye ve sandalyelerin üzerine dezenfekte edilmiş olduğunu gösteren uyarılar yerleştirilmeli, uygulama odasındaki fazla yastık, örtü, saç bandı gibi malzemeler kaldırılmalı, kullanılmayacak hiçbir malzeme uygulama masasında bulundurulmamalıdır.
Uygulama sonrası hastaların en hızlı yolla, mümkünse şahsi araçları ile evlerine gitmeleri yönünde telkinlerde bulunulmalıdır. Hastalara eve ulaşınca tüm kıyafetlerini yıkamaları ve yapılan işlem açısından sıkıntı oluşturmayacaksa duş almaları hatırlatılmalıdır.
Daha önce düzenli yapılan uygulama sonrası kontroller, gerekli olmadıkça önerilmemektedir, planlanan kontroller tele konferans veya video konferans ile sağlanmalıdır. Kontroller esnasında COVID-19 semptomları da tekrar sorgulanabilmektedir.
Enjeksiyon Uygulamaları
Dermal dolgular, botullinum toksinleri, mezoterapi ve bunlar gibi enjeksiyon uygulamaları plastik cerrahi kliniklerinde en sık yapılan minimal invaziv girişimlerdir.
İşlemlerin kolay uygulanabilirliği, işlem süresinin kısa olması ve sonrasında iyileşme süresinin görece olarak çok daha hızlı olan bu yöntemler, pandemi sonrasında da en çok talep edilen işlemlerdir. İşlem sürelerinin kısa olmasına rağmen, enjeksiyon işlemlerinin büyük çoğunluğu yüz bölgesinde ve yakın temas gerektiren işlemlerdir. Yüz bölgesi işlemleri, diğer vücut bölgesi işlemlerine göre bulaş açısından daha risklidir. Enjeksiyon işlemlerine özel olarak; uygulama öncesinde kullanılan tüm araç ve gereçler hasta odaya gelmeden ayrı bir bölme veya kap içinde hasta ismi ve yapılacak işlem bilgilerinin olduğu formlar ile hazır tutulmamalı, hepsi kapalı paketlerinde muhafaza edilmeli, bu paketler özellikle işlemden hemen önce hasta yanında paketlerinden çıkartılmalıdır. Tercih edilmesine göre kanül veya iğne uçları tek kullanımlık olmalıdır. Mezoterapi , botulinum toksin gibi işlemler için flakonlardan tek bir seferde tüm ilaç farklı enjektörlere alınıp, kapalı enjektörler ile muhafaza edilmelidir. Böylece flakonlara farklı zamanlarda ve uygulamalarda temas edilmesinden kaçınılmış olunur. İşlemler mümkün olan en kısa sürede tamamlanmalıdır. Enjeksiyon işlemleri sonrası kontroller tele-tıp yöntemleri ile yapılmalı, ancak çok gerekli durumlarda hastalar tekrar kliniğe çağrılmalıdır.
Non-invaziv Vücut Şekillendirme
Invaziv olmayan vücut şekillendirme işlemleri bölgesel zayıflama, bölgesel lenf drenajı veya belirli cerrahi işlemlerden sonra iyileşmenin hızlanması amacı ile sıklıkla kullanılan; yüz bölgesine göre daha az riskli olarak kabul edilse de, çoğu işlemin en az 1 saat hatta bazen 3-4 saate kadar uzadığı ve ardışık seansları olan işlemlerdir. Tüm işlemler esnasında uygulayıcının kişisel koruyucu önlemlerine dikkat etmesi önerilmektedir. Bu tür uygulamalar göreceli olarak çok daha uzun sürelidir, bu işlemler için kullanılan odaların hava değişimi mümkün ise sürekli olmalı, hastanın işlem boyunca maskesini çıkarmaması özellikle önerilir. Uzun süren işlemler esnasında mümkün ise uygulayıcının odada sürekli bulunması önerilmez, uygulayıcı bu dönemde odayı terk edip kişisel koruyucu ekipmanlarını çıkartmak isteyebilir. Böyle bir durumda güvenli çıkartma ve giyinme protokollerine ve el dezenfeksiyonu kurallarına uyulması çapraz bulaştan korunmak adına önemlidir. Bölgesel işlemlerde işlem yapılacak alan ölçümleri sık yapılmaktadır, mümkün ise tek kullanımlık mezura ve kalemler bu dönemde tercih edilmelidir. Her uygulama sonrasında cihazlar detaylı olarak sağlayıcının önerileri doğrultusunda dezenfekte edilmelidir.
Baş-Boyun Bölgesinde Enerji Bazlı Uygulamalar
Lazer, odaklanmış ultrason, radyofrekans gibi enerji bazlı cihazlar plastik cerrahi kliniklerinde son yıllarda artan talepler doğrultusunda sık olarak kullanılmaktadır. İşlem esnasında hasta ve uygulayıcı arasında yakın temas kaçınılmazdır, ortalama 20-45 dakika süren işlem esnasında diğer işlemlerden farklı olarak aspiratorler veya hava basınçlı soğutucular kullanılmaktadır. İşlemlerin süresi ve bu işlemler esnasında kullanılan aspiratörlerin oda ortamında hava hareketlerine neden olma riski nedeniyle yüksek dereceli korunma yöntemleri gerektiren uygulamalardır. Ağrı yönetimi için kullanılan hava basınçlı soğutucuların bu dönemde kullanılması önerilmez. Tüm bu sebeplerden dolayı bu tür uygulamaların havalandırması çok iyi olan, ayrı bir odada yapılması önerilmektedir. Bu uygulamaların aerosol oluşturma riski yüksek olduğu için, minimum kişisel korunma ekipmanı olarak yüksek güvenlik protokolleri önerilir. Siper altında kullanılmış olsa bile N95/FFP2 maskelerin uygulama aralarında değiştirilmesi tavsiye edilir. Odada uygulayıcı ve hasta dışında kimsenin olmaması tavsiye edilir. Tüm bu uygulamalardan sonra deri enfeksiyona daha açık hale gelebilir. Bu yüzden uygulama sonrasında hastanın kullandığı maskeyi yenilemesi önerilir.
Cilt Bakımı Uygulamaları
Medikal yüz bakımı, maskeler, kimyasal peeling, fraksiyonel lazer uygulamalar gibi non invazif olanlar ile mikroiğneleme gibi lokalize deri bütünlüğünü bozan ve kanamaya neden olabilecek minimal invazif uygulamaları kapsayan geniş bir alandır. Uygulayıcı ve hasta arasında yakın temas gerektiren, minimum 30-60 dakika süren görece uzun uygulamalar olmasından dolayı yüksek riskli olarak değerlendirilmelidir. Diğer bölümlerde belirtilen minimum kişisel koruyucu ekipman uygulamasının yanısıra, ağrı yönetiminde soğutucu cihazlar ve basınçlı hava kullanılmaması ve uygulama sırasında hasta ile minimum konuşma tavsiye edilmektedir. Mikroiğneleme, derin dermabrazyon gibi uygulamalarda cilt bütünlüğü bozulması ve kanama olmasından dolayı solunum dışı bulaşma riski yüksektir, bu durum göz önünde bulundurularak yüksek güvenlik protokolleri uygulanmalıdır. Uygulama odasında bulunacak tüm çalışanlar için tek kullanımlık N95-FFP2 eşdeğeri maske kullanılması önerilir. Bu tür uygulamalar için kullanılacak odanın izole edilmesi ve iyi derece havalandırılması sağlanmalıdır. İşlem sonrasında hastaya yeni bir 3 katlı cerrahi maske verilerek uygulama sonlandırılmalıdır.
Lokal Anestezi Altında Küçük Cerrahi Girişimler
Ameliyathane dışı ortamda yapılabilecek cerrahi uygulamalar Sağlık Bakanlığı’nın izin verdiği işlemler ile kısıtlı tutulmalıdır. Ofis ortamında yüz bölgesinde askı uygulamaları gibi minimal invaziv uygulamalar, nevüs/kist eksiyonu/primer sütürasyon gibi kısa süreli veya bölgesel yağ alma, yağ enjeksiyonları, lokal flepler gibi daha uzun süreli cerrahi operasyonlar yapılabilmektedir. COVID-19 riskleri ile ilgili ayrı bir onam formu alınması önerilir. Tüm hastalar tıbbi maske takmak zorundadır. İşleme katılacak tüm çalışanlar kişisel koruyucu ekipmanları tam olmalıdır. Çizim için kullanılan kalemler tek kullanımlık olmalıdır.
Ameliyat odası dışından bir malzeme gerekiyorsa dışarıdan bir personel getirmelidir. İşlem esnasında oda kapısı kapalı olmalı, mümkün olan en az çalışan işleme eşlik etmelidir. İşlem odalarında hava değişim sayısı yüksek olmalıdır (>25 değişim/saat). Tek kullanımlık materyaller tıbbi atık kutusuna atılmalıdır. Tüm atıkların tıbbi atık yönetimine uygun olarak transferi sağlanır. Her işlem sonrası temizlik ve dezenfeksiyon işlemi için yeterli vakit ayrılmalıdır.
COVID-19 hastalığının öncelikli olarak damlacık yoluyla bulaştığı bilinse de, teorik olarak cerrahi duman içerisinde bulunan virüslerle de bulaşma ihtimali vardır. Ofis ortamındaki havalandırma koşulları ile cerrahi uygulamalarda koter kullanımı ve buna bağlı oluşabilecek dumana bağlı risk göz önünde bulundurulmalıdır. Elektrokoter ve lazer kullanımı ile oluşan dumanın tahliyesi etkin bir şekilde sağlanmalı ve bu cihazlar mümkün olan en düşük güçte çalıştırılmalıdır. Povidone İodine’in yaklaşık 3 saat süre ile anlamlı bir şekilde antiviral etkiye sahip olduğu belirtilmiştir. Özellikle oral ve nazal kavite uygulamalarında kullanılması önerilmektedir. Kesim işlemleri için monopolar koter yerine bistüri kullanılması tercih edilmelidir. Tekrarlayan aspirasyon ve irrigasyon uygulamalarından kaçınılmalıdır. Tedaviler esnasında dikiş atılması gerektiğinde rezorbe olabilen sütur materyalleri tercih edilerek hastaların dikiş aldırmak için tekrar randevu alması engellenmelidir. Pansuman takibi ve kontroller tele-tıp yöntemleri yapılması tavsiye edilir.
SONUÇ
Bu yazı COVID-19 pandemisi sırasında yazılmıştır. Tedavisi ve/veya aşısı bulunana kadar ya da toplumun tamamı bu viral enfeksiyonu geçirene kadar önlemlerin devam edeceği öngörülmelidir. Tıbbi ya da ekononomik zararların en azda tutulabilmesi amacıyla sağlık bakanlığının önerileri dikkate alınmalı ve uygulanmalıdır. Özel kliniklerin personel malzeme ve diğer konulardaki harcama ve malzeme döngüleri sürekli gözden geçirilmelidir.
Kaynak: Pubmed