Mikroiğneleme nispeten yeni bir tedavi metodu olup son yıllarda giderek daha popüler hale gelmiştir. Perkutan kolajen indüksiyon tedavisi olarak da adlandırılan mikroiğneleme, cildin sterilize mikroiğnelerle delinmesini sağlayan bir işlemdir. Mikroiğneleme ile bildirilen yüksek etkinlik, güvenlik ve hasta memnuniyeti, klinisyenlerin mikroiğnelemeye farkındalığını artırmıştır. Hem hasta hem hekim açısından artan popülarite mikroiğnelemenin yeni kullanım alanlarının ve yapılan çalışmalarının artmasına yol açmıştır. Günümüzde mikroiğneleme kozmetik dermatolojide (cilt gençleştirme, akne izleri, yara izleri, stria, melazma, alopesilerde vs.) yaygın kullanımının yanı sıra dermatolojik hastalıklarda topikal ilaçların penetrasyonunu arttırmak amacıyla da (vitiligo, verru, deri tümörlerinde vs.) giderek artan sıklıkta tercih edilmeye başlanmıştır. Yine mikroiğnelemede birçok tedaviyle (radyofrekans, fraksiyonel CO2 lazer, platetten zengin plazma vs.) kombinasyon olanağı da etkinliğin artmasına olanak sağlayabilmektedir. Bu derleme yazımızda, giderek popülaritesi ve kullanım alanları artan mikroiğneleme yönteminin patofizyolojisi ve teknik özelliklerine odaklandık.
Mikroiğneleme nispeten yeni bir tedavi metodu olup son yıllarda giderek daha popüler hale gelmiştir. Perkutan kolajen indüksiyon tedavisi olarak da adlandırılan mikroiğneleme, cildin sterilize mikroiğnelerle delinmesini sağlayan bir işlemdir. İlk kez 1994’te Dr. Orentreich tarafından mikroiğneleme işlemi tanımlanmıştır. 2005 yılında Dr. Desmond Fernandes tarafından ilk modern mikroiğneleme ürünü Dermaroller® (Dermaroller Deutschland GmbH, Wolfenbuettel, Almanya) geliştirilmiştir.
Mikroiğneleme ile bildirilen yüksek etkinlik, güvenlik ve hasta memnuniyeti, klinisyenlerin mikroiğnelemeye farkındalığını artırmıştır. Mikroiğnelemenin minimal invaziv tedavi imkanı sunması hastalar tarafından daha çok tercih edilmesinin ve kabul görmesinin önemli nedenlerindendir. Yapılan bir anket değerlendirilmesinde, minimal invaziv tedavilerin (cerrahi olmayan prosedürler) 2015 yılında gerçekleştirilen tüm kozmetik prosedürlerin yaklaşık %89’unu oluşturduğu saptanmıştır. Hem hasta hem de hekim açısından artan popülarite mikroiğnelemenin yeni kullanım alanlarının ve yapılan çalışmalarının artmasına yol açmıştır. Günümüzde mikroiğneleme kozmetik dermatolojide (cilt gençleştirme, akne izleri, yara izleri, stria, melazma, alopesilerde vs.) yaygın kullanımının yanı sıra dermatolojik hastalıklarda topikal ilaçların penetrasyonunu arttırmak amacıyla da (vitiligo, verru, deri tümörlerinde vs.) giderek artan sıklıkta tercih edilmeye başlanmıştır. Yine mikroiğnelemede birçok tedaviyle (radyofrekans, fraksiyonel CO2 lazer, ışık sistemleri, platetten zengin plazma vs.) kombinasyon olanağı da hem etkinliğin artması hem de yan etkilerin azalmasına olanak sağlayabilmektedir.
Bu derleme yazımızda giderek popülaritesi ve kullanım alanları artan mikroiğneleme yönteminin patofizyolojisi ve teknik özelliklerine odaklandık.
Mikroiğneleme Patofizyolojisi
Mikroiğnelemede oluşan çok sayıda mikrotravmanın skatris izlerindeki dermisin yüzeyel tabakasındaki kompakt ve düzensiz kollajen demetlerini parçaladığı ve skatrisi azalttığı düşünülmektedir. Bu direk fiziksel etkisinin yanında mikroiğnelemenin patofizyolojisinde günümüzde kabul gören iki ana teori mevcuttur;
Yara İyileşmesi Teorisi
Aslında bu patofizyolojik teori yara iyileşmesindeki epidermal ve dermal hasarın indüklediği inflamasyon, proliferasyon ve yeniden şekillenme mekanizmasına dayanmaktadır. Mikroiğnelemede oluşan mikrotravmaların kontrollü bir yara iyileşme mekanizmasını indüklediği bunun da yara iyileşmesine benzer şekilde kollajen ve elastin sentezinde artışa ve büyüme faktörlerinde artışa neden olduğu düşünülmektedir. Böylelikle organizmamızın doğal yara iyileşme mekanizması mikroiğnelemenin faydalı etkisinin en önemli patofizyolojik temelini oluşturmaktadır.
İnflamatuar faz genellikle 2-3 gün içinde sona erer. Yara iyileşme mekanizmasında inflamasyon evresinde ilk altı saatte çevreye önemli miktarda nötrofil infiltrasyonu meydana gelir, ama cilt yenilenmesindeki kritik aşama trombosit aktivasyonudur. Trombosit aktivasyonu; trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), dönüştürücü büyüme faktörü-α (TGF-α), dönüştürücü büyüme faktörü-β (TGF-β), insülin benzeri büyüme faktörü (IGF), epidermal büyüme faktörü (EGF) ve fibroblast büyüme faktörü (FGF) dahil olmak üzere birçok büyüme faktörünün salınmasına yol açar. Çevreye salından çok sayıda büyüme faktörleri fibroblastları uyararak kollajen ve elastin üretimini indükler. Mikroiğnelemedeki yara iyileşmesindeki büyüme faktörleri ve sitokin etkileşimleri Şekil 1’de özetlenmiştir.
İnflamatuar evreyi takip eden ve 2-3 hafta süren proliferatif evre esas olarak fibrin pıhtısının uzaklaştırılması ve doku onarımının gerçekleştirildiği evredir. Yeni gelişen bu dokuda ağırlıklı olarak fibroblastlar, kollajen, elastin ve hiyaluronik asit bulunur. Fibroblastlar büyüme faktörlerinin etkisiyle Tip I ve III kolajen sentezlerler. Kollajen, yeni doku üretimi sırasında sentezlenen en önemli proteinlerdendir. Tip III kollajen travmadan sonra tipik bir yeniden yapılanma dokusunda baskın olan kollajendir.
Yeniden şekillenme evresi, travmadan 2-3 hafta sonra belirgin olan bir yıla kadar etkinliği belirgin olarak devam eden sonrasında etkinliği yıllar içinde azalan yeni oluşan dokunun dönüştürülme evresidir. Başlangıçta baskın olarak sentezlenen Tip III kollajen bu evrede yavaş yavaş Tip I kollajene dönüştürülür. Matriks Metalloproteinazlar (MMP) yeniden şekillenmede bilinen en aktif enzim ailesidir. MMP kollajenin dönüşümünün yanında yara iyilieşmesindeki aşırı skar oluşumunun da önüne geçmektedir. Mikroiğnelemeden aylar sonra cildin histopatolojik incelemelerinde epidermisin kalınlığında belirgin değişiklik olmaksızın granüler tabakasının kalınlığında önemli bir artış olduğu görülmüştür.
Hücre Membran Potansiyeli Teorisi
Mikroiğnelemenin patofizyolojik mekanizmasını açıklayan bir başka teori de iğne ile temas sırasında hücrenin zar potansiyelindeki değişim fizyolojisine dayanmaktadır. Normal dinlenme haindeki bir hücrenin membran potansiyeli ortalama -70 mW’dir. Hücrenin zarına temas membran potansiyelini hemen -120 mW’ye değiştirir, bu da hücresel aktiviteyi önemli ölçüde artırır ve protein, potasyum ve büyüme faktörlerinin hücreler arası boşluğa salınmasına sebebiyet verir. Bu uyarılma fibroblastların bölgeye göçünü sağlar ve kollajen, elastin ve proteoglikanların üretimini teşvik eder.
Mekanotransdüksiyon geniş kapsamıyla bir hücrenin mekanik uyarıyı biyokimyasal uyarıya çevirmesi olayını tanımlayan ayrıcalıklı bir teoridir. Günümüzde, kemik onarımı, kök hücre farklılaşması, adiposit farklılaşması ve hemostaz gibi birçok olayda fizyopatolojik açıklamada mekanotransdüksiyon teorisinden bahsedilmektedir. Bu hücreler arası mekanik iletim sürecini açıklayabilecek, ancak çoğu daha fazla geliştirme ve iyileştirme gerektiren sayısız teori oluşmaktadır. Mekanotransdüksiyon teorisi kozmetolojide de fiziksel tedavi sonrası biyolojik aktarımları açıklamak için pek çok fizyopatolojik açıklamada kullanılmıştır.
Literatürde mikroiğnelemenin fizyopatolojik temelini açıklayan bu iki teoride aslında geniş kapsamlı bir teori olan mekanotransdüksiyon teorisinin alt kırılımlarından kabul edilebilir.
Mikroiğneleme Teknik Özellikler
Mikroiğnelemede başlangıçta insülin şırıngaları kullanılıyordu ancak derinliği manuel olarak ayarlamak zordu ve travmanın şiddeti belirsizdi. 2005 yılında Dr. Fernandes tarafından geliştirilen ilk moderm Dermaroller cihazı bu problemleri ortadan kaldırdı.4 Dermaroller, 0,5-2 mm uzunluğunda steril, ince, paslanmaz çelik iğnelerle çevrili bir silindire sahip basit, elde manuel olarak kullanılan bir alettir. Birbirlerine düzenli aralıklarla yerleştirilmiş 192 (genellikle) adet iğnesi vardır. Düzgün bir penetrasyon derinliği elde etmek için Dermaroller yüzeyindeki iğneler 15 derecelik bir eğimle yerleştirilir. Terapötik etkiyi arttırmak amacıyla bu silindir cilt üzerinde çeşitli yönlerde yuvarlanır ve dolayısıyla “Dermaroller” adı buradan gelmektedir.
Vücudumuzdaki daha küçük bölgeleri (göz çevresi, üst dudağın üstü vs.) tedavi etmek için Dermastamplar (Dermaroller’ın minyatür versiyonları) geliştirilmiştir. Dermastampların küçük çapı, hassas çalışmayı sağlar ve sorunlu alanlara ulaşmayı kolaylaştırır.
Günümüzde epidermal ve dermal mikroiğneleme sağlayan çok sayıda sabit iğneli silindirler ve elektrikle çalışan kalem cihazları mevcuttur. Bu cihazların iğne uzunluğu, miktarı, çapı, dağılımı ve malzemesi değişiklik gösterebilir. Elektrikli kalemler (Dermapen®), çalışma hızlarını ve penetrasyon derinliklerini kolayca ayarlama olanakları nedeniyle silindirli tambur cihazlara göre çeşitli avantajlar sunmaktadır. İğne derinlikleri spesifik deri konumuna ve kalınlığına (Örneğin, kalın sebasöz bölgelerde ince perioküler ve periorbital cilde kıyasla daha derin) göre ayarlanabildiğinden optimum sonuçlar sağlanabilmektedir.
Yine Dermapende tek kullanımlık iğne uçları sunulması enfeksiyon riskini sınırlamaktadır. Ayrıca fonksiyonel yapıları nedeniyle silindir tamburlarla gerçekleştirilmesi zor olan üst dudak bölgesi gibi küçük bölgelerin tedavisinde kolaylık sağlar.
Dermapende cilde 90 derece açıyla giren iğneler epidermiste minimal travma oluşmasını sağlamaktadır ve diğer mikroiğneleme yöntemlerine göre epidermis hasarı daha minimaldir. Bu minimal epidermis hasarı postinflamatuar hiperpigmentasyon açısından Dermapenin daha güvenli ve koyu cilt tiplerinde de daha kullanışlı olmasını sağlamaktadır. Histopatolojik olarakta Dermapenin epidermal kalınlığı minimal arttırdığı ve melanosit sayısında azalma sağladığı gösterilmiştir.
Mikroiğneleme İşleminin Uygulanması
Tüm kozmetik işlemler gibi mikroiğneleme işlemi öncesi de uygun hasta seçimi en önemli aşamadır. Hastanın ihtiyaçlarına ve muayene bulgularına göre en uygun tedavi metodunu belirlemek ve gerekirse kombine tedavilerle etkinliği arttırmak klinik sanatın önemli bir parçasıdır. Köbner fenomeni pozitif cilt hastalıkları, papülopüstüler rozasea, şiddetli nodülokistik akne, aktif bakteriyel/viral/fungal enfeksiyonları, kanama ve pıhtılaşma bozuklukları (hemofili vs.), skleroderma, deri maligniteleri, keloid öyküsü ve açık yaraları olan hastalarda mikroiğneleme yöntemleri tercih edilmemelidir. Mikroiğneleme işlemleri mümkün olduğunca postinflamatuar hiperpigmentasyon riskini azaltmak açısından kış aylarında önerilmelidir, fakat yazın da tercih edilebilir.
Mikroiğnelemede Dermaroller, Dermastamp ve Dermapen gibi cihazlar kullanılabilir. Mikroiğneleme işlemi öncesi hastaya topikal anestezi işlemi en az yarım saat önce uygulanmalıdır. Özellikle dermise giren iğneleme işlemlerinde hastaların yoğun ağrı duyması muhtemeldir. Uygulmanın daha yoğun olmasının istenildiği alanlarda uygulama basıncı arttırılabilir. Mikroiğnelemede kullanılan tüm ekipmanlar steril olmalıdır. Mikroiğneleme işlemi ile birlikte plateletten zengin plazma (PRP), mezoterapi ürünleri, hidrokinon, trikloroasetik asit (TCA), traneksamik asit, hyaluronik asit, peptit ve büyüme faktörleri de uygulanabilir. Kozmetik dermatolojide özellikle mikroiğneleme ve PRP kombinasyonu sık kullanılmaktadır. Tedavi bölgesinin genişliğine bağlı olarak mikroiğneleme seansı 20-30 dakika arasında sürmektedir. Mikroiğneleme işlemleri sonrasında hafif kanamalar, eritem ve ödem gelişebilmektedir. Bu durumların tedavisinde hafif soğuk kompresler yeterli olmaktadır. Mikroiğneleme sonrası açılan mikrokanallar 10-15 dakikada iyileşmeye başlamakta 24-72 saat sonra tamamen kapanmaktadır. Mikroiğneleme işlemi sonrası güneş koruyucu ve lokal kortikosteroid gibi topikaller mikroporlardan girebileceği için tercihen ilk 12-24 saat kullanılmamalıdır. Yine mikroporlardan dolayı hastaya ilk 24 saat duş almaması önerilmelidir. Mikroiğneleme tedavi seansı elde edilmek istenen etkiye göre 2-8 seans arasında ve tedavi aralıkları ise 4-6 hafta olacak şekilde düzenlenebilir. Tedavinin etkinliğinin altıncı haftada başlayıp 12. haftada maksimuma ulaştığı, zamanla azalan etkinliğin 1-2 yıl içinde giderek kaybolduğu bilinmektedir.
Mikroiğneleme işlemi sonrasında özellikle ilk 1-2 saatte ciltte yanma ve gerilme hissedilebilmektedir ve beklenen bir etkidir. Literatürde mikroiğneleme işlemi sonrası eritem, ağrı, ödem, postinflamatuar hiperpigmentasyon, lenfadenopati, akne ve rozasea alevlenmeleri, kanama, milia, ekimoz, kabuklanma, püstüler folikülit gibi komplikasyonlar bildirilmiştir.
Mikroiğneleme ile Kombine Tedavilerin Mekanizması
Mikroiğneleme işlemlerinin çok tercih edilmesine ve popülaritesinin artmasına en büyük nedenlerden biri de kombinasyon tedavilerine olan uygunluğudur. Bu kombinasyonlarda terapötik etkinliğin arttırılmasının yanında yan etkilerinde azaltılması sağlanabilmektedir. Örneğin mikroiğnelemenin PRP ile kombinasyonu eritem ve ödem yan etkilerinde azalma sağlamaktadır.
Mikroiğneleme ile Topikal İlaç Emiliminin Arttırılması
Son yıllarda topikal tedavilerin etkinliğini arttırmak amacıyla öncesinde mikroiğneleme sistemlerinin kullanılması giderek artış göstermektedir. Topikal tedavilerin emilimini sınırlayan epidermisin stratum korneum tabakasıdır. Mikroiğneleme işlemi sonrası dermise kadar açılan mikroporlar sayesinde birlikte uygulanan topikal ajanların emilimi 1000 kata kadar artabilmektedir. Yeni geliştirilen mikroiğne dağıtım sistemlerindeki çözünebilir veya biyolojik olarak parçalanabilir iğneler ilaçları doğrudan dermise iletir.
Bu topikal emilim artışı etkinliği nedeniyle mikroiğneleme günümüzde kozmetik dermatolojinin (plateletten zengin plazma (PRP), mezoterapi ürünleri, hidrokinon, trikloroasetik asit (TCA), traneksamik asit, hyaluronik asit, peptit, büyüme faktörleri vs.) yanında giderek artan sıklıkta klinik dermatolojide de kullanım alanlarını arttırmaktadır. Klinik dermatolojide mikroiğneleme işlemi ile birlikte topikal olarak takrolimus, pimekrolimus, 5-florourasil, bleomicin, kalsipotriol, betametazon, triamsinolon asetonid, latanoprost, minoksidil, finasterid, fotodinamik tedavi ajanları kullanılmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
Mikroiğneleme ile Fiziksel Tedavi Kombinasyonları
Mikroiğnelemenin etkinliği lazer sistemlerinden fraksiyonel non-ablatif lazerlere benzerlik gösterir. Atrofik akne skarlarında fraksiyonel non-ablatif Er:YAG lazer ile mikroiğneleme yönteminin etkinliğini karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışmada, mikroiğnelemenin daha iyi tolere edildiği, yan etkisinin daha az ve iyileşme süresinin daha kısa olduğu bildirilmiştir.
Radyofrekans uygulamaları cilt yenilenmesi ve uyarılması amacıyla uzun yıllardır kullanılan bir sistemdir. Radyofrekans’ın mikroiğneleme ile birleşmesi (Mikroiğneli radyofrekans teknolojisi), bu teknolojinin uygulama etkinliğini daha da arttırmış yan etki potansiyelini de düşürmüştür. Mikroiğneli radyofrekans teknolojisi, yalıtımlı mikroiğneler sayesinde üstteki epidermise zarar vermeden dermal bölgeye ulaşan mikroiğne uçlarından radyofrekans akımı verilmesi prensibine dayanmaktadır. Bu etki uzun süreli dermal yeniden şekillenmeyi, neoelastogenezi ve neokollajenezi tetikler. Enerji sadece iğnenin ucundan dermise ulaştığı için epidermis korunmaktadır bu nedenle daha koyu cilt tiplerinde bile güvenliği yüksektir ve yaz mevsiminde de uygulanabilmektedir. Klinisyen güç seviyesini, iğne uzunluğunu ve enerji aktarım süresini ayarlayarak deri kalınlığı ve sebuma göre optimal tedaviyi sağlayabilir. Skar tedavisi, hiperhidroz, cilt sıkılaştırma, stria ve melazma gibi durumlar başlıca endikasyonları arasındadır. Akne skatrislerinde Kaçar ve ark. tarafından yapılan çalışmada mikroiğneleme radyofrekans tedavisine fraksiyonel CO2 lazer eklenmiş ve kozmetik sonucun daha iyi ve yan etkilerin tolere edilebilir olduğu gösterilmiştir. Yine başka bir çalışmada da mikroiğneleme radyofrekans lazer ile PRP kombinasyonunun tedavi etkinliğinin artmasına katkısı gösterilmiştir.
Mikroiğneleme sistemleri ile ışık yayan diyot (LED) sistemlerinin kombinasyonu çok yakın zamanda kullanılmaya başlandı. Cilt yenileme ve yara izleri temel kullanım alanlarını oluşturmaktadır, fakat bu cihazların LED olmayan mikroiğnelere kıyasla daha faydalı olup olmadığı net değildir.
DermaFrac® tedavisi, mikrodermabrazyon, mikroiğneleme, eş zamanlı derin doku serum infüzyonu ve ışık yayan diyot (LED) tedavilerini birleştiren daha yeni bir mikroiğneli modifikasyonudur. Bu tedavi modalitesi akneyi, genişlemiş gözenekleri, düzensiz cilt tonunu, kırışıklıkları, ince çizgileri, hiperpigmentasyonu ve yüzeysel izleri hedeflemektedir, fakat bu tedavi metodu ile ilgili de literatürde yeterli bir veri bulunmamaktadır.
SONUÇ
Mikroiğneleme de gözlemlenen klinik iyileşmeden sorumlu olan değişiklikler histopatolojik olarakta kanıtlanmıştır. Mevcut veriler, mikroiğnelemenin dermal kollajen ve elastin üretimini arttırırken maksimum epidermal koruma sağladığını da göstermektedir. Yüksek etkinlik, sınırlı yan etki ve kısa iyileşme süresi, cilt mikroiğneleme yöntemlerini popüler bir kozmetik ve tıbbi tedavi haline getirmektedir. Artan bu popülarite mikroiğnelemenin yeni kullanım alanlarının ve yapılan çalışmalarının da hızla artmasına yol açmaktadır. Bununla birlikte, çeşitli endikasyonlarda mikroiğneleme çalışmalarının çoğunda hasta sayılarının az olduğu, bazı endikasyonlarda ise çok az çalışma olduğu görülmektedir. Yine mikroiğneleme ile kombinasyon tedavileri nispeten daha yeni olduğu için literatürde çalışma sayılarının az olduğu görülmektedir.
Gelecek adına umut verici bir tedavi olan mikroiğneleme yönteminin faydası hakkında daha fazla kanıta dayalı veri sağlamak için her bir potansiyel endikasyonda tüm cilt tiplerinden denekleri içeren, daha büyük çalışma gruplarında, çift kör randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kaynak: Pubmed